EL IMPACTO DE LA ALEXITIMIA Y LA RESILIENCIA EN LAS FASES DEL PROCESO DEL DUELO EN PACIENTES CON CÁNCER

EL IMPACTO DE LA ALEXITIMIA Y LA RESILIENCIA EN LAS FASES DEL PROCESO DEL DUELO EN PACIENTES CON CÁNCER.

TESIS (DOCTORADO EN FILOSOFÍA CON ORIENTACIÓN EN PSICOLOGÍA) UANL, 2014.

INTRODUCCION

Normalmente se asume que el tener cáncer es una experiencia estresante, difícil y traumática, debido a que los pacientes se enfrentan a un gran número de estresores, cambios y pérdidas (González, 2006; Kazak, 2005) como son: la pérdida de la salud, los cambios en la apariencia física debido a la pérdida de cabello o peso corporal, las restricciones en actividades físicas, la pérdida de la rutina diaria como la asistencia al trabajo/clases o la convivencia con la familia debido a las constantes visitas médicas u hospitalizaciones, la imposición de un régimen alimentario que en muchas ocasiones no gusta al paciente y el seguimiento de un tratamiento que suele provocar sensaciones dolorosas, a veces más incomodas que la propia enfermedad (Bragado & Fernández, 1996). Todo lo anterior, hace factible que se complique el adaptarse a la enfermedad. En este sentido, los pacientes con cáncer a menudo experimentan diversos síntomas como son la ansiedad (Bragado & Fernández, 1996; Salas, Gabaldón, Mayoral, & Amayra, 2002), depresión (Kersum & Elia, 2007), trastornos adaptativos (Velázquez, García, Alvarado, & Ángeles, 2007), estrés, náuseas, trastornos del sueño (insomnio) y de la conducta alimentaria, de manera previa a las visitas hospitalarias (Hockenberry Eaton, Barrera, Brown, Bottomley, & O‟Neill, 1999) y durante el curso y evolución de la enfermedad, afectando así, al sistema inmunológico y en consecuencia al proceso del cáncer o a la aceleración del desarrollo del mismo (Arbizu, 2000). No obstante, algunos estudios han encontrado que los pacientes con cáncer (independientemente del tipo cáncer y la etapa en la que se encuentren, si reciben o no tratamiento médico e independientemente de la edad), no tienen peor concepto físico ni menor autoestima que sus pares sin cáncer, ni tampoco se sienten más deprimidos o ansiosos que éstos. Por lo tanto, dichos hallazgos no confirman los modelos de estrés de la 25 enfermedad crónica y sugieren una considerable resistencia psicológica (Noll et al., 1999). Diversos autores consideran que los trastornos psicológicos evidenciados por los pacientes con cáncer, son reacciones emocionales adaptativas ante la enfermedad, y no trastornos psicopatológicos, ya que paulatinamente los pacientes se van acostumbrando a los cambios que van viviendo y con ello van disminuyendo los síntomas y reacciones desadaptativas (Grootenhuis & Last, 2001; Trask et al., 2003). Además de adaptarse a la situación de tener cáncer, los pacientes también muestran un desarrollo psicosocial positivo (Hernández, López, & Durá, 2009; Noll et al., 1999) y una mayor cohesión familiar, generosidad y solidaridad (Guala, 2005). Frecuentemente el diagnóstico de cáncer genera reacciones de unidad y lucha dentro de la familia. Holland y Rowland (1998) señalan que esto se debe a que la enfermedad se suele asociar a la muerte, por lo que la familia se apoya mutuamente y le da mayor prioridad al paciente que a otros problemas que puedan estar pasando. En este sentido, las personas que tienen enfermedades graves como en este caso sería el cáncer, pasan por un proceso de aceptación y acomodación. Esta acomodación implica la aceptación de diversas pérdidas como la pérdida de salud, seguridad, autonomía, libertad (Artigas, 1999), la pérdida del ideal del futuro, la lógica del vínculo con el otro por las transformaciones que la enfermedad y los tratamientos imponen a la relación (Díaz, 2010), entre otras pérdidas. A este proceso se le conoce como proceso de duelo (Artigas, 1999). Tizón (2004) define el proceso del duelo como un conjunto de fenómenos psicológicos, psicosociales e incluso económicos, que surgen tras las pérdidas. La pérdida se refiere a lo que la persona trata de adaptarse (Worden, 2010). Por lo tanto, la función del proceso del duelo es elaborar el impacto de la pérdida y adaptarse a la nueva situación que se está viviendo (Payás, 2010). Diversos autores han desarrollado modelos dinámicos de fases y tareas del duelo, en los cuales consideran el proceso del duelo como una experiencia individual que cada persona vive de una manera diferente, pero que comparte aspectos comunes (Payás, 2010). Los modelos dinámicos del duelo señalan que las personas ante una pérdida significativa presentan diversas reacciones emocionales adaptativas que se dan de forma secuenciada o lineal, es decir, por fases o etapas. Por lo tanto, tradicionalmente se ha entendido al duelo como un proceso que va desde el inicio hasta la resolución del mismo. No obstante, a pesar de la gran popularidad de las teorías de las etapas de duelo, han sido pocos los investigadores que han estudiado empíricamente la secuencia de dichas etapas. Como varios autores señalan, el modelo dinámico de duelo más conocido es el de Elisabeth Kübler-Ross. La autora propuso que las personas que se encontraban próximas a la muerte (enfermos terminales) transitan por cinco fases durante el duelo: negación, ira, negociación/pacto, depresión y aceptación. Señaló que dichas fases tienen diferentes periodos de duración y matizó que, aunque usualmente se suceden unas a otras, en ocasiones se traslapan. La secuencia inicia en la fase negación y termina en la fase de aceptación, pero aún alcanzada la última etapa, la persona puede fluctuar a otras fases previas (Kübler-Ross, 1969). Debe señalarse que la autora nunca introdujo en su modelo un concepto o mecanismo que explique una secuencia fija de fases; por el contrario, su formulación fue siempre descriptiva y fenomenológica. Diversos estudios empíricos han estudiado la relación de la negación, ira, pacto/negociación, depresión y aceptación con diversas variables biopsicosociales en personas con diversas enfermedades crónicas. A continuación, se presentan los hallazgos de dichos estudios. En relación a la negación de la enfermedad, Vos y De Haes (2007) hallaron que los pacientes con cáncer de edad avanzada son más propensos a negar la enfermedad. Además, reportaron que ni el tipo de cáncer, ni el género estaban relacionados con la negación. Por otro lado, Nam, Fielding, Avalos, Dickinson, Gaolathe y Geisslerd (2008) encontraron en pacientes que viven con VIH/SIDA (PVVS) que aquellos que negaban la enfermedad reportaban mayor depresión y menor apoyo social. A su vez, en otros estudios con pacientes con enfermedades crónicas se ha reportado que bajos niveles de aceptación y altos niveles de negación pueden llevar a una menor adherencia al tratamiento médico. En cuanto a la ira ante la enfermedad, Waldstein, Kauhanen, Neumann y Katzel (2002), y Rueda y Pérez-García (2007) hallaron una relación directa entre la alexitimia y la ira en pacientes con enfermedad cardiovascular. Asimismo, Rueda, Pérez-García, Sanjuán y Rulz (2006) encontraron que la dificultad para identificar los sentimientos predice positivamente la ira manifiesta, la ira suprimida y el cinismo; y que la dificultad para expresar los sentimientos, predice directamente la ira suprimida, el cinismo y la rumiación. En pacientes con cáncer de mama, Sirgo, Díaz- Ovejero, Cano y Pérez- Manga (2001) hallaron niveles bajos de ira (rasgo, temperamento, estado, y expresión externa), junto con niveles más altos de control de ira (control y expresión interna), y niveles altos de depresión; lo que representa un cierto estilo represivo de afrontamiento. No obstante, Remor, Amorós y Carrobles (2006), y Schlatter y Cameron (2010) mencionan que la baja experiencia de la ira actúa como un factor protector de la frecuencia de síntomas percibidos por malestar físico. La ira puede ir dirigida hacia todo el entorno, ya sea personal sanitario, familiares, amistades, hacia Dios, incluso hacia uno mismo al culparse de haberse provocado la enfermedad, pudiéndose incurrir en conductas de riesgo autodestructivas. La ira internalizada, la resignación y la culpa predicen una desfavorable evolución del cáncer (Cardenal, Cerezo, Martínez, Ortiz-Tallo & Blanca, 2012), y se ha relacionado con una baja asertividad, y mayor depresión y desesperanza. Por otro lado, sea encontrado en pacientes con cáncer de mama que la expresión de la ira favorece una mayor calidad de vida y una menor depresión. Por otro lado, la ira dirigida hacia Dios suele experimentarse con mucha frecuencia ante acontecimientos negativos, como es el hecho de tener cáncer o pasar por un proceso de duelo. Exline, Park, Smyth y Carey (2011) encontraron que la ira hacia Dios se asoció con una peor adaptación al duelo y al cáncer, y con una menor religiosidad y a menor edad. Además, hallaron que la dificultad de encontrar un significado a la pérdida y el verse a sí mismos como victimas predecía la ira hacia Dios. En relación a la depresión en pacientes con cáncer, se han encontrado diversos factores de riesgo como son: la historia de depresión e intentos suicidas, abuso de 28 sustancias, pobre apoyo social, duelo reciente, fatiga extrema, enfermedad avanzada, comorbilidad, uso de esteroides y quimioterapia (Almanza-Muñoz & Holland, 2000), baja autoestima (Bragado, Hernández-Lloreda, Sánchez-Bernardos & Urbano, 2008), el mayor uso de la desesperanza como mecanismo de afrontamiento (Varela et al., 2007), menor número de personas que brindan soporte social, afecto negativo generalmente, y mayor tiempo de evolución de la enfermedad (Robles, Morales, Jiménez & Morales, 2009). Según Burgess et al. (2005) y Fernández et al. (2011) los factores de riesgo para la depresión y la ansiedad en pacientes oncológicos, están relacionados con el paciente en lugar de la enfermedad o tratamiento. Burgess et al. (2005) encontraron que las mujeres con edades más jóvenes, los problemas psicológicos previos, las dificultades no relacionadas con el cáncer, y la falta de apoyo social eran los factores de riesgo de la depresión y la ansiedad. No obstante, Gil et al. (2008) hallaron como predictores de la ansiedad y depresión, el haber recibido radioterapia, estar en tratamiento psicofarmacológico y la presencia de dolor. Además, diversos autores han encontrado que la alexitimia se asocia directamente con el estado de ánimo depresivo (Rueda et al., 2006; Waldstein et al., 2002) y con la vulnerabilidad psicológica (Rueda et al., 2006). En este sentido, Lumley (2004) señala que la persona alexitímica, al no ser capaz de diferenciar y modular su estado emocional negativo, mantiene un nivel permanente de anhedonia y de malestar emocional. Algunos factores protectores de la depresión en pacientes con enfermedades crónicas (incluyendo el cáncer) son el estar casados, tener mayor escolaridad (Ornelas-Mejorada, Tufiño & Sánchez-Sosa, 2011) y tener un mayor bienestar espiritual y propósito en la vida (Johnson et al., 2011). En relación a la aceptación de la enfermedad, se ha encontrado que son los recursos personales los que juegan un papel importante en la aceptación y adaptación de la enfermedad crónica, más que los efectos de las variables socio-demográficas y clínicas encontraron 29 resultados similares, en donde el sexo, la edad, los antecedentes familiares de la enfermedad, y la duración y la gravedad de la enfermedad no tenían ningún efecto sobre la aceptación de la enfermedad. No obstante, Thompson et al. (2009) hallaron que la mayoría de los pacientes con cáncer que recibían cuidados paliativos aceptaban su pronóstico, pero aquellos pacientes que reportaron una mayor dificultad en aceptarlo tenían menor nivel educativo, edad y apoyo social; y mayores síntomas de ansiedad, depresión y desesperanza. En diversos estudios, la aceptación de la enfermedad se ha relacionado con una mayor resiliencia, con mayor estabilidad emocional y menor angustia psicológica, con ser optimistas y con mayor sensación de control con el menor uso de estrategias de afrontamiento centradas en la emoción, con mayor espiritualidad y con la percepción del diagnóstico de cáncer, es decir, si se percibe como un reto potencialmente superable, como una amenaza capaz de superarle y destruirlo, como daño o pérdida ya ocurrido de hecho o como ausencia de amenaza. Además, el tener un confidente y mayor participación activa en el entorno social favorece la aceptación de la enfermedad y facilita una mayor esperanza, lo que a su vez favorece la adherencia al tratamiento (Nam et al., 2008). En relación a la resiliencia, Bonanno, Papa y O'Neill (2001) señalan que los seres humanos son más resilientes frente a las pérdidas de lo que se ha creído anteriormente. En este sentido, el ajuste emocional de los pacientes con cáncer y la capacidad de adaptación a la enfermedad se ha atribuido a características pro-resilientes como son la fortaleza y confianza en uno mismo (Palomar & Gómez, 2010), optimismo, confianza, espiritualidad, empatía y un mayor sentido de vida (Guala, 2005); al uso de estrategias de afrontamiento adaptativas, una fuerte cohesión familiar y apoyo social (Noll et al., 1999; Trask et al., 2003), expectativas positivas sobre el curso de la enfermedad (Grootenhuis & Last, 2001), uso de la negación, actitud defensiva-represiva y la evitación como estrategia para afrontar la situación de enfermedad. 30 Además, en diversos estudios se ha hallado que los pacientes con cáncer muestran una gran resiliencia y una alta reconsideración del valor de la vida. La resiliencia está relacionada directamente con una gran cantidad de aspectos y emociones positivas. Las emociones positivas contribuyen al bienestar psicológico y físico de las personas, a través de un afrontamiento más efectivo hallan que a mayor resiliencia, mayor salud mental, sentido coherencia, propósito en la vida y auto trascendencia. Algunos factores de protección indispensables para favorecer el desarrollo de la resiliencia son la cohesión familiar y la relación con los amigos. No obstante, Guala (2005) señala diversos factores de riesgo que facilitan que la persona sea poco resiliente como es el momento del diagnóstico, los tratamientos médicos agresivos y los pensamientos intrusivos o pesimistas como son el pensar en una recaída y el percibir el futuro de forma negativa. Por otra parte, la alexitimia juega un papel importante en el proceso del duelo. Diversos estudios señalan que las personas con altas puntuaciones en alexitimia tienen mayores dificultades para la elaboración de las emociones implicadas en la pérdida, y para utilizar las emociones como recursos para el trabajo del duelo (Alvarado, 2013). Siendo la alexitimia un factor de riesgo para el desarrollo de acciones impulsivas o comportamientos no saludables como un medio para manejar conflictos, como son: el consumo de drogas (Espina, 2000) y los trastornos alimenticios. Además, la alexitimia puede conducir a la conducta de enfermedad. En este sentido, Espina (2000) señala que las personas alexitéricas, al no tener una vida propia de sentimientos y fantasías, se centran en los síntomas físicos y los acontecimientos externos. La alexitimia también puede presentarse o ser exacerbada como consecuencia de la enfermedad física, ya que la propia experiencia de enfermedad y el estrés que conlleva, podrían propiciar la aparición de rasgos alexitímicos. Asimismo, se ha señalado que la alexitimia se trata de un mecanismo 31 adaptativo que emerge en algunas personas como una forma de afrontar el impacto emocional de una enfermedad crónica o de situaciones estresantes específicas. En relación a lo anterior, diversos estudios han encontrado que las personas con enfermedades crónicas tienen una mayor prevalencia de alexitimia en comparación con personas sanas. Asimismo, se ha hallado una alta prevalencia de alexitimia en pacientes con cáncer. Específicamente en pacientes con cáncer, Messina, Fogliani y Paradiso (2011) hallan que las puntuaciones más altas de alexitimia se encontraron en pacientes con etapas más avanzadas del cáncer. Además, encuentran que la alexitimia correlaciona directamente con el estrés percibido y con los estadios más avanzados del cáncer, e indirectamente con los niveles de hemoglobina. En otros estudios se ha hallado que una elevada puntuación de alexitimia se relaciona con una pobre utilización y percepción del apoyo social, con mayor depresión, ira hacia uno mismo, mayor dolor y una mala adaptación a la enfermedad.

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