Etiología de la parestesia del nervio dentario inferior

Etiología de la parestesia del nervio dentario inferior relacionada con el tratamiento de conductos radiculares

Última actualización 15/09/2011@20:37:59 GMT+1

Rico Romano, C. Alumna del Master en Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora de la Institución Universitaria Mississippi. / Vera Moros, C. - Reviejo Fraguas, M. Profesor del Master en Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora de la Institución Universitaria Mississippi. / Garrido Lapeña, P. Subdirectora del Master en Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora de la Institución Universitaria Mississippi. / Rodríguez Arrevola, N. Directora del Master en Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora de la Institución Universitaria Mississippi

El perjuicio sobre el nervio dentario inferior puede desembocar en alteraciones sensitivas como la parestesia labiomandibular. La parestesia provocada por tratamientos endodónticos y sus efectos químicos se da cada vez con más frecuencia, representando un 35,3% de las quejas. Sin embargo, los pacientes recuperan su sensibilidad en un 85,1% de las lesiones.

La etiología es muy diversa, destacamos factores locales de origen mecánico, químico y térmico: técnica anestésica, sobreinstrumentación, sobreextensión del material de obturación, extrusión de hipoclorito de sodio al periápice, procesos infecciosos, uso de gutapecha-termoplástica y otras causas como la alergia a materiales de restauración. Para poder evitarlo es imprescindible conocer la anatomía, recorrido y neuropatología del nervio dentario inferior y sus ramificaciones. Y, por supuesto, realizar un correcto tratamiento de conductos.

Abstract

Severe injury to the inferior alveolar nerve could lead to sensory disturbances such a paresthesia of the lower lip and chin area. Paresthesia provoked by endodontic treatments and their chemical effects are cited more and more frequently in nerve injuries, representing 35,3% of complaints. However, patients´ sensitivity returned to normal in 85,1% of endodontic injuries. The etiology is very diverse: we emphasize local factors of mechanical, chemical and thermal origin: local anesthetic, endodontic overinstrumentation, overfills of root filling material, injection with sodium hypochlorite periapically, infectious processes, thermomechanical compaction and other reasons as the allergy to adhesive resine. To be able to avoid it, it is indispensable to know the anatomy, course and neuropathology of the inferior alveolar nerve and his branches. And, of course, it is necessary to carry out a correct treatment of conduits.

Introducción

Eliminar la pulpa y dentina infectadas, así como preparar y sellar el conducto radicular de forma correcta, constituyen los principios básicos del tratamiento de conductos (1). Son muchas las complicaciones que debemos evitar en este proceso, entre ellas, dañar el nervio dentario inferior (NDI) así como sus ramificaciones.

El perjuicio sobre el NDI puede desembocar en síntomas como la parestesia labiomandibular. De acuerdo con la Asociación Internacional del Estudio del Dolor, la parestesia ha sido definida como una sensación anormal, a veces espontánea y a veces provocada (2), que nuestros pacientes describen como quemazón, zumbido, pinchazo, prurito, frío y entumecimiento (2-8) y que en la mucosa oral puede dar lugar a xerostomía (9).

El objetivo de la siguiente revisión bibliográfica es documentar todas las causas que durante nuestro tratamiento de conductos puedan alterar la función del NDI, ya sea de forma permanente o transitoria.

Epidemiología

La parestesia provocada por tratamientos endodónticos y sus efectos químicos se da cada vez con más frecuencia, representando un 35,3% de las quejas. Sin embargo, los pacientes recuperan su sensibilidad en un 85,1% de las lesiones (10).

Únicamente encontramos un estudio, el de Knowles et al. 2003 (3), en el que hablan de porcentajes de parestesia en función del grupo dental. Así la parestesia por endoncia en premolares mandibulares presentan una incidencia del 0,96%. Este no es un dato estadísticamente significativo, pero constituye un factor a tener en cuenta en nuestra consulta.

Neuropatología

Las alteraciones sensoriales derivadas del daño en el NDI pueden manifestarse en el paciente de forma transitoria o por el contrario permanecer a lo largo del tiempo, y todo depende de la estructura del nervio que dañemos. De este modo distinguiremos tres tipos de alteraciones en la estructura del nervio: neuropraxia (se caracteriza por la imposibilidad de conducir el impulso nervioso de forma transitoria, los casos más severos pueden tardar entre tres o cuatro meses en recuperarse), axonotmesis (se define como una rotura del axón, pero sin llegar a dañar el tronco del nervio) y neurotmesis (es la rotura completa del axón y del tejido conectivo que rodea el tronco nervioso, en este caso será necesaria la cirugía para que se produzca la regeneración del axón) (11-12).

Por lo tanto, todos los síntomas dependen de la estructura histológica del nervio que se vea afectada, ya sea por una iatrogenia o por un proceso infeccioso en periápice. Si el agente agresor queda fuera del epineuro puede que las manifestaciones orales no aparezcan; todo cambia cuando atraviesa esta capa más externa y difunde por el perineuro en íntimo contacto con los fascículos nerviosos (13). Así el paciente podrá referir distintos cuadros clínicos: hiperestesia, hipoestesia, parestesia, disestesia y anestesia (12, 14)

El diagnóstico de la anestesia o parestesia se basa en una exacta anamnesis, en la evaluación del inicio de las alteraciones sensoriales y su evolución. El examen del área afectada puede llevarse a cabo mediante pruebas térmicas, mecánicas, eléctricas o químicas, de las que obtendremos respuestas subjetivas. Los nervios más afectados son el NDI y el nervio mentoniano (NM) (15).

Etiología

La parestesia del NDI y NM puede estar causada por factores sistémicos o locales (5, 6, 8, 11, 16, 17) (ver Tabla 1). Nosotros nos centraremos en las alteraciones locales. Para un mejor estudio las dividiremos en tres grupos: mecánicas, químicas y térmicas.

1. De origen mecánico: formadas por alteraciones derivadas de la compresión, dilatación, resección parcial o total y laceración del nervio. La compresión determina una isquemia neural que puede ser externa, causada por una hemorragia derivada de una extracción o una cirugía, un edema o un hematoma, quistes, implantes o sobreextensión de las limas y material de obturación en endodoncia. O interna, producida por un edema intraneural.

2. De origen químico: pueden derivar de los componentes tóxicos de los materiales de obturación en endodoncia (paraformaldehído, corticoesteriodes, y eugenol) y de irrigación (hipoclorito de sodio). También de los efectos de la anestesia local, de los productos inflamatorios segregados tras producirse un daño en los tejidos y de los productos bacterianos en infecciones periapicales.

3. De origen térmico: es una consecuencia más inusual, puede derivar de técnicas de obturación con gutapercha termoplástica, o de un sobrecalentamiento del hueso tras el uso de la pieza de mano en cirugía oral (4, 7, 17).

Sea cual sea la causa del perjuicio en la fibra nerviosa, debemos tener siempre presente que el daño aumenta con la duración de la injuria (18). Por lo que cuanto antes determinemos y eliminemos la causa, la recuperación será más rápida.

Técnica anestésica

El daño provocado por la inyección de anestesia en odontología es una de las causas más comunes de parestesia del NDI (11). Aparentemente no está causada por el trauma que puede ocasionar la aguja. La aguja dental de un calibre 27 es de 500 a 1.000 veces mayor en diámetro que los 0,1 mm de la fibra nerviosa del dolor, frío y calor. Parece imposible dañar las finas fibras del dolor y dejar intactas las más grandes, la de la presión y la propiocepción. Es más probable que la parestesia causada por la anestesia local derive de la irritación de la zona producida por sus componentes alcohólicos en contacto con las fibras sensitivas (5).

A la hora de anestesiar nunca debemos olvidar la anatomía del plexo neurovascular alveolar inferior: la vena reside en una situación anterior a la arteria, y entre ellas el nervio, por lo que la primera es más vulnerable a la aguja durante la inducción del bloqueo nervioso. Esto explica lo positivo de la aspiración (19.

Extensión de la instrumentación más allá del ápice radicular

En casos de sobreinstrumentación, la parestesia puede estar causada por el daño físico de la lima a nervios periapicales, NDI y NM; el daño químico inducido por los productos inflamatorios segregados por los tejidos alterados; y por la presión que ejerce el edema inflamatorio (5).

Durante el tratamiento, la radiografía de conductomentría es esencial no sólo para asegurarnos el trabajo correcto, sino para evitar posibles perforaciones y daños en el nervio derivados de nuestro tratamiento de conductos (20) (ver Figuras 1 y 2). Es probable que el daño mecánico ocasionado en el nervio como consecuencia de un exceso en la longitud de trabajo se pueda reparar por un proceso de cicatrización, y por lo tanto sólo produzca una parestesia temporal (5, 7).

Difusión de materiales de obturación al periápice

En pacientes en los que los materiales empleados para la obturación del conducto radicular han excedido la longitud de la raíz, la parestesia

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