IDENTIFICACIÓN DE LA AREA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA
Enviado por eltiitoselastrae • 7 de Octubre de 2015 • Exámen • 709 Palabras (3 Páginas) • 133 Visitas
Nº DE INFORME | ____/ 2012 |
INVESTIGACIÓN E IDENTIFICACIÓN
DE CAUSAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL.
IDENTIFICACIÓN DE LA AREA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA |
DEPARTAMENTO : __________________________________________________ DIRECCIÓN : __________________________________________________ ESQUINA : __________________________________________________ TELÉFONO : __________________________________________________ NOMBRE DIRECTOR / ENCARGADO : __________________________________________________ C.I. : __________________________________________________ |
IDENTIFICACIÓN DEL AFECTADO |
NOMBRE :___________________________________________________
RUT :____________________ - ______
CARGO :_________________________________________
EDAD :____________ TELÉFONO DE CONTACTO:_________________________ DOMICILIO : _________________________
JORNADA LABORAL DESDE: ________ HASTA: ________ HR. |
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD |
1_ QUE SINTOMAS PRESENTA: _________________________ |
2_FECHA DE INICIO SINTOMAS: _________________________ 3_PARTE CUERPO AFECTADA: _________________________ 4_QUE COSAS O AGENTES DEL TRABAJO CREE USTED QUE LE CAUSAN ESTAS MOLESTIAS:
_________________________ 5_DESCRIBA LA ACTIVIDAD QUE REALIZA: _________________________ 6_FECHA DESDE QUE ESTA EXPUESTO: _________________________ 7_EXISTEN COMPAÑEROS DE TRABAJO CON LAS MISMAS MOLESTIAS: _________________________ 8_ANTECEDENTES PREVIOS: _________________________
9_ACTIVIDAD QUE REALIZABA CUANDO COMENZARON LAS MOLESTIAS: _________________________ |
ANTECEDENTES DE LA LESIÓN |
TIPO DE LESIÓN : _______________________________________ PARTE DEL CUERPO LESIONADA : _______________________________________
ELEMENTO QUE CAUSÓ LA LESIÓN: _______________________________________
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INFORME PREPARADO POR | |
NOMBRE | |
CARGO | |
FIRMA
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INFORME APROBADO POR | |
NOMBRE | |
CARGO | |
FIRMA |
FECHA: ______________
[pic 1]
TIMBRE Vº Bº
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