Historia

SUCURSAL      

CLIENTE Nº      

CLIENTE NUEVO   ☐      ACTUALIZACIÓN DE DATOS  ☐      

CANAL DE VENTA:      

PRIMER NOMBRE        

SEGUNDO NOMBRE        

TERCER NOMBRE        

APELLIDO PATERNO        

APELLIDO MATERNO        

APELLIDO CASADA /O        

TIPO DE DOCUMENTO:      

PAÍS DE ORIGEN DEL DOCUMENTO:      

FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

SEXO

MAS. ☐   FEM.  ☐

Nº DE DOCUMENTO:      

PAÍS DE RESIDENCIA:      

LUGAR DE NACIMIENTO:      

SOLTERO/A      ☐    CASADA/O   ☐   SEPARADA/O  ☐   VIUDA/O   ☐      

SEPARACIÓN DE BIENES: SI  ☐        NO ☐                                                                                                      

ESCOLAR BASICA    ☐                  SECUNDARIA ☐               UNIVERSITARIA ☐                        TÉCNICA ☐                POS GRADO ☐

4-  PR      4-  PROFESIÓN  /OFICIO      

 Nº DE PERSONAS A SU CARGO      

5- CL        5-  CLUB SOCIAL AL QUE PERTENECE        

CLUB D    CLUB DEPORTIVO AL QUE PERTENECE        

6              6-  SEGURO  MEDICO    LABORAL ☐   PARTICULAR ☐     NO CUENTA CON SEGURO MÉDICO  ☐                                    

CALLE PRINCIPAL:

Nº DE CASA

CALLE SECUNDARIA 1:

CALLE SECUNDARIA 2 :

EDIFICIO :  

PISO:      

Nº DPTO.

BARRIO :

CIUDAD      

DEPARTAMENTO :

OCUPA DESDE:      

VIVIENDA PROPIA    ☐       ALQUILADA  ☐    FAMILIAR    ☐          

SI NO ES PROPIA, NOMBRE DEL PROPIETARIO

Nº TELÉFONO FIJO:                

Nº TELÉFONO MOVIL 1 :      

Nº TELÉFONO MOVIL 2:                

E-MAIL PARTICULAR:      

FAX Nº:      

EMPLEADO  ☐     PROPIETARIO ☐     PROFESIONAL INDEPENDIENTE  ☐     ESTUDIANTE   ☐     AMA DE CASA☐          OTROS ☐

EN CASO DE SER PROPIETARIO INDIQUE EL Nº DE EMPLEADOS:                        

PERCIBE INGRESOS EN MONEDA EXTRANEJERA?  SI ☐  NO ☐

LUGAR DE TRABAJO:      

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:

ANTIGÜEDAD DE LA EMPRESA:  

CARGO QUE OCUPA:  

ANTIGÜEDAD:

RUC DE LA EMPRESA:

DIRECCION:

EDIFICIO:

PISO:    

BARRIO:

CUIDAD:

TLÉFONO FIJO Nº:

INTERNO Nº:

TELÉFONO MOVIL Nº:

FAX Nº:

E-MAIL:    

HA OCUPADO CARGO PÚBLICO  SI ☐  NO ☐  

CARGO:      

PERIODO DE GESTIÓN:      

TIENE VINCULOS CON PERSONAS QUE OCUPAN CARGOS PÚBLICOS  

SI ☐  NO☐

GRADO DE PARENTESCO:

NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA:

NOMBRES:      

APELLIDO PATERNO:      

APELLIDO MATERNO:        

TIPO Y Nº DE DOCUMENTO:      

FECHA DE NACIMIENTO:        

LUGAR DE NACIMIENTO:        

NACIONALIDAD:        

Sexo MAS   ☐  FEM  ☐

ESCOLAR BASICA    ☐                  SECUNDARIA ☐               UNIVERSITARIA ☐                        TÉCNICA ☐                POS GRADO ☐

4-  PR      12-PROFESIÓN  /OFICIO:      

Nº DE PERSONA A SU CARGO: