PRESTACIONES ECONOMICAS QUE BRINDA ESSALUD: SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL

PRESTACIONES ECONOMICAS QUE BRINDA ESSALUD: SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL

Ana Lía Lévano Santillana

RESUMEN

Las prestaciones económicas brindadas por el Seguro Social de Salud – ESSALUD, es el monto de dinero que se otorga a favor de los titulares (asegurados regulares y facultativos), en el caso de presentarse alguna contingencia, como puede ser enfermedad o maternidad, a fin de compensar la pérdida económica derivada de dicha contingencia; asimismo, está incluida la compensación de gastos de servicios funerarios por muerte del asegurado titular. Estas prestaciones son el subsidio por incapacidad temporal, subsidio por maternidad, subsidio por lactancia y prestación por sepelio. Por lo que, se dictó la Resolución de Gerencia General Nº 248-GGESSALUD-2001 de fecha 16 de agosto del 2001, en la cual se aprueba la Directiva Nº 009-GG-ESSALUD-2001, Normas Complementarias al Reglamento en referencia al Pago de Prestaciones Económicas.

El subsidio por incapacidad temporal se otorga en dinero, con la finalidad de resarcir las pérdidas económicas de los asegurados regulares en actividad de riesgo, las cuales se derivan de la incapacidad para desarrollar el trabajo, como consecuencia del deterioro de su salud. El derecho a subsidio por cuenta de ESSALUD se adquiere solo mientras dure la incapacidad del trabajador, condicionando que no realice algún trabajo remunerado.

ÍNDICE

I Introducción. II El Seguro Social de Salud - ESSALUD. III Prestaciones Económicas que brinda ESSALUD. IV Subsidio por Incapacidad temporal. V Condiciones y Requisitos para adquirir el subsidio por incapacidad temporal. VI Jurisprudencia. VII Legislación Comparada. VIII Conclusiones. IX Base Legal

PALABRAS CLAVE

Seguro Social de Salud/ Prestaciones económicas/ Subsidio por Incapacidad temporal.

I. INTRODUCCIÓN

El Seguro Social de Salud – ESSALUD , otorga cobertura a todos sus asegurados brindándoles prestaciones económicas, las cuales incluyen: de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social, asimismo para el trabajo y enfermedades profesionales. Las prestaciones del Seguro Social de Salud son determinadas en los reglamentos, en función del tipo de afiliación, pudiendo comprender los siguientes conceptos: prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud; prestaciones de bienestar y promoción social; prestaciones en dinero correspondientes a subsidios por incapacidad temporal, maternidad y prestaciones por sepelio.

Dentro de las prestaciones económicas, tenemos el subsidio por incapacidad temporal, el mismo que se otorga al trabajador afiliado regular, con la finalidad de resarcir las pérdidas económicas como consecuencia de la incapacidad para el trabajo, ocasionado por el deterioro de la salud, el cual se puede adquirir a partir del vigésimo primer día de incapacidad en el año calendario, condicionado solo mientras dure esta condición de incapacidad y en tanto no realice trabajo remunerativo, hasta un máximo de 11 meses y 10 días consecutivos.

Para tener acceso a esta prestación económica, existen diversos requisitos, por lo que en el presente trabajo se desarrollará el subsidio por incapacidad temporal, y su incidencia en los trabajadores como afiliados regulares del seguro Social de Salud – ESSALUD.

II. EL SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

Anteriormente conocido como el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS). El Seguro Social de Salud, conocido también por sus siglas ESSALUD, es un organismo público descentralizado, con personería jurídica de derecho público interno, cuya finalidad es dar cobertura a los asegurados y a sus derechohabientes, mediante el otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, económicas y sociales, los cuales corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, dentro del marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso a los servicios de salud.

ESSALUD, es una institución que brinda servicios en seguridad social en el sector salud, acorde a la atención de las necesidades y expectativas de los trabajadores afiliados, la cual tiene como misión atender de manera eficiente a los asegurados, de manera que pueda mejorar el bienestar de los asegurados.

Son asegurados, del seguro regular de ESSALUD los trabajadores activos que laboran bajo una relación de dependencia o como socios de cooperativas de trabajadores, los trabajadores del hogar así como los pensionistas que perciben remuneración de jubilación, incapacidad o sobrevivencia. También son asegurados regulares los trabajadores pescadores, procesadores pesqueros artesanales y trabajadores agrarios dependientes e independientes, existiendo una normatividad especial por cada sector.

En el caso de las microempresas, los trabajadores y conductores están asegurados afiliados regulares, por tanto los familiares de los trabajadores llamados derechohabientes comprenden al cónyuge (esposo, esposa) o concubino(a) , los hijos menores de edad o mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios.

III. PRESTACIONES ECONOMICAS QUE BRINDA ESSALUD

De conformidad con el Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas , , ESSALUD otorga a los asegurados y a sus derechohabientes las siguientes prestaciones: Prestaciones de prevención y promoción de la salud, las cuales comprende la educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones; prestaciones de recuperación de la salud, todo lo referente a la atención médica, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles y servicios de rehabilitación; prestaciones de bienestar y promoción social, comprende todo tipo de actividades de proyección, ayuda social; prestaciones económicas sólo para los asegurados titulares, no para su derechohabientes comprendiendo así los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y finalmente las prestaciones por sepelio; las prestaciones por maternidad comprende todo lo referente al cuidado de la salud de la madre géstate y la atención en el parto, llegando hasta el periodo del puerperio y el cuidado en salud del recién nacido.

a) Subsidio por incapacidad temporal: asegurados regulares en actividad (trabajadores dependientes y socios de cooperativa de trabajadores); asegurados agrarios.

b) Subsidio por maternidad: aseguradas regulares en actividad (trabajadoras dependientes y socias de cooperativa de trabajadores); aseguradas agrarias.

c) Subsidio por lactancia: hijos de asegurados regulares.

d) Prestaciones por sepelio: las personas que acrediten haber sufragado los gastos originados en los servicios funerarios de: asegurados regulares, con excepción de aquellos asegurados del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) que hayan fallecido por accidente de trabajo o enfermedad profesional, quienes, están cubiertos por el SCTR; asegurados agrarios.

Asimismo, de conformidad con el Numeral 3 del Acuerdo Nº 14-16-ESSALUD-2000, se incorporó dentro de los alcances de la norma antes mencionada, los pescadores y procesadores artesanales independientes y a los asegurados agrarios, con el objeto de otorgarles las prestaciones a las que tienen derecho según la Ley Nº 27177 y el Decreto Supremo Nº 026-2000-AG, respectivamente.

En el caso de afiliados regulares, serán considerados como períodos de aportación, todos aquellos que, determinan la obligación de la empresa empleadora a favor que declare el pago de los aportes. Por lo que, para la evaluación de los seis meses previos al mes de inicio de la atención, las declaraciones efectuadas por el empleador, no surten efectos retroactivos para determinación del derecho de cobertura, más aún cuando el empleador incumpla con el criterio establecido, por tanto ESSALUD o la Entidad Prestadora de Salud – EPS que corresponda deberá cubrirlo, pero tendrá derecho a exigir a aquella el reembolso del costo de las prestaciones brindadas. Por tanto, en el caso de los afiliados potestativos, los períodos de aportación son los que corresponden a aportes efectivamente cancelados.

En consecuencia, la cobertura no puede ser habilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia; las empresas empleadoras están obligadas a cumplir las normas de salud que se establecen con arreglo a Ley.

IV. SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL

El subsidio por incapacidad temporal, es una prestación económica otorgada por el Seguro Social de Salud – ESSALUD, el cual se otorga en dinero, con el objeto de resarcir las pérdidas económicas de los afiliados regulares en actividad, como consecuencia de la incapacidad para el trabajo ocasionada por el deterioro de la salud. Lo cual equivale al promedio diario de las remuneraciones de los últimos doce (12) meses inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia, multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Si el total de los meses de afiliación es menor a doce (12), el promedio se determinará en función al tiempo de aportación del afiliado regular.

El derecho a subsidio por cuenta del Seguro Social de Salud se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad. Durante los primeros veinte (20) días de incapacidad, la entidad empleadora continúa obligada al pago de la remuneración o retribución. Para tal efecto, se acumulan los días

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