Patologias

ABDOMEN PEDIATRICO:

Obstruccion intestestinal:

La OI en el recién nacido se presenta con la tríada de vómitos biliosos, distensión abdominal y falta de expulsión de meconio, y es provocada por anomalías congénitas variadas del tubo digestivo.

En lactantes y niños mayores las causas adquiridas son las más frecuentes, entre ellas están las adherencias post operatorias, las hernias y la invaginación intestinal.

La imagen de mayor utilidad en la orientación diagnóstica es la Rx de abdomen simple.

El tratamiento definitivo es quirúrgico pero el manejo médico con reposición de volumen, cuidado de la glicemia, régimen cero, descompresión gástrica y manejo del dolor forman parte esencial de tratamiento.

Introducción

Cualquier elemento que dificulte la progresión del contenido intestinal puede causar una Obstruccion Instestinal (OI).

Existen varias clasificaciones de obstrucción intestinal, sin embargo, en Pediatría es útil agruparlas por edad. Las obstrucciones neonatales son causadas por una gama de patologías congénitas, mientras que las OI en lactantes y niños mayores suelen ser provocadas por condiciones adquiridas.

El tratamiento oportuno de los cuadros de OI permite reestablecer la función entérica y evitar las graves secuelas de un diagnóstico tardío como gangrena, perforación intestinal, peritonitis, sepsis, resección intestinal masiva e intestino corto.

Obstrucción Intestinal en el Recién Nacido

Presentación clínica

• Sospecha antenatal: la ecografía permite observar signos de OI, como asas intestinales dilatadas o polihidroamnios. Ocasionalmente, según la naturaleza de la obstrucción, se pueden observar imágenes características, como el signo de la doble burbuja en la atresia duodenal.

• Vómitos biliosos: signo de alarma en un recién nacido y debe ser evaluado rápidamente pues es muy sugerente de OI.

• Distensión abdominal: es un signo más inespecífico que puede ocurrir sin que haya necesariamente un cuadro obstructivo, por ejemplo en casos de sepsis. Las obstrucciones más altas, como el vólvulo del intestino medio, pueden no presentar distensión abdominal significativa. La distensión abdominal puede presentarse en forma tardía cuando la obstrucción es baja, como en el ano imperforado.

• Retardo o ausencia en la eliminación de meconio: aunque menos específico puede ser sugerir OI.

Las manifestaciones pueden ser tardías en obstrucciones intestinales distales, como atresia de colon o ano imperforado.

Estudio de imágenes

• Radiografía simple de abdomen: es el estudio de imágenes más importante, simple y barato. Permite definir el nivel de la obstrucción y en ocasiones obtener ciertas imágenes características.

• Estudios contrastados: son útiles en algunos pacientes ; un trago de bario o de contraste hidrosoluble puede ser útil para demostrar una malrotación intestinal y vólvulo, o una obstrucción incompleta en casos de membrana duodenal. El enema es útil en las obstrucciones bajas como enfermedad de Hirschsprung o íleo meconi

Complicaciones

Los cuadros de OI neonatal pueden provocar:

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Hipoglicemia

• Hipotermia

• Dificultad respiratoria

• Sepsis

El manejo general debe incluir:

1) Transporte en condiciones seguras y adecuados

2) Uso de sonda nasogástrica

3) Aporte de volumen

4) Aporte de glucosa

5) Corrección de la acidosis metabólica

6) Prevención de la hipotermia

7) Diagnostico y tratamiento de la sepsis (obtención de cultivos y uso de antibióticos de amplio espectro)

OBSTRUCCIÓN DUODENAL

Una OI a nivel duodenal puede ser causada por una atresia duodenal (lo más frecuente), estenosis duodenal, membrana duodenal o páncreas anular.

La atresia duodenal afecta la segunda porción del duodeno y se asocia a trisomía 21 en cerca de un 30% de los pacientes afectados.

Clínica: los signos de obstrucción pueden presentarse incluso después del primer día de vida, período durante el cual se acumulan secreciones y se distienden el estómago y el duodeno proximal.

Imágenes: la radiografía simple de abdomen es clásica y muestra una doble burbuja, cada una llena con un nivel hidroaéreo, y ausencia de gas en el intestino distal. La doble burbuja representa al estómago y a la primera porción del duodeno distendidos por el contenido acumulado. Si el paciente tiene una sonda naso gástrica in situ y se ha vaciado el estómago, se puede insuflar 20cc de aire y así obtener una radiografía fácil de interpretar. (Figura 1 – Esquema atresia duodena, Figura 2 – Radiografía simple – Signo de la doble burbuja).

Los pacientes con membranas o estenosis pueden tener obstrucciones incompletas que se presentan en forma más tardía. En estos casos el estudio con contraste es útil.

El tratamiento de la atresia duodenal es quirúrgico y consiste en anastomosar ambos cabos del duodeno. Los pacientes con estenosis o membranas pueden ser sometidos a duodenoplastía teniendo especial cuidado en respetar la vía biliar.

ATRESIA INTESTINAL

La atresia del intestino delgado puede ocurrir en cualquier punto del intestino, más frecuentemente se presenta en el íleon distal. Usualmente la atresia es única, pero puede presentarse en varios puntos, contiguos o dispersos, a lo largo del mesenterio. La causa precisa se desconoce, pero se cree puede deberse a un accidente vascular in útero, como se ha visto en algunos modelos animales (Figura 3– Esquema tipos de atresia de intestino).

Imágenes: la radiografía de abdomen simple es clásica y puede mostrar unos pocos niveles con asas muy dilatadas en una obstrucción proximal, o un número mayor de asas distendidas en una obstrucción más distal (Figura 4– Atresia yeyunal).

El tratamiento es quirúrgico y consiste en anastomosar las asas de intestino.

La atresia de colon es mucho menos frecuente. La presentación clínica es similar a la de la atresia de intestino delgado, pero la radiografía de abdomen simple muestra una gran asa distendida al lado derecho del abdomen, usualmente sin distensión significativa del intestino delgado. Esto se explica por la presencia de la válvula íleoceal, que impide el retorno del gas y líquido intestinal una vez que ha llegado al ciego (Figura 5).

La atresia de colon se asocia a enfermedad de Hirschsprung, por ello se recomienda que en la aproximación inicial no se realicen anastomosis, sino la formación de ostomías en ambos cabos del colon. El paciente debe ser estudiado en forma diferida y se debe comprobar la presencia de células ganglionares antes de completar la continuidad del intestino.

MALROTACIÓN Y VÓLVULO

La inserción mesentérica normal del intestino se realiza cuando éste rota y vuelve a la cavidad abdominal entre las 8 y 10 semanas de vida. El mesenterio se inserta de forma oblicua entre el ángulo de Treitz y el ciego, ubicándose éste en el cuadrante inferior derecho. Este proceso se completa con la inserción del marco colónico a la pared abdominal posterior. Cuando hay anomalías en este proceso hablamos de malrotación o malfijación intestinal.

En una malrotación la inserción oblícua del mesenterio no está presente, el intestino delgado está fijo a la pared abdominal posterior a través de una banda angosta de mesenterio que depende de la arteria mesentérica superior. El ciego no desciende, ubicándose en el cuadrante superior derecho, y se encuentra anormalmente fijo con bandas laxas que corren a través de la segunda porción del duodeno (bandas de Ladd). El duodeno se encuentra a la derecha de la arteria mesentérica superior y no tiene la típica forma de “C”. (Figura 6)

El intestino, al no estar fijo, rota en torno al delgado mesenterio que contiene a la arteria mesentérica superior, provocando la obstrucción de ésta. El íleon terminal y el ciego son arrastrados en este vólvulo que da dos o tres vueltas que se aprietan firmemente. La falta de irrigación del intestino progresa provocando un estrangulamiento y oclusión intestinal. (Figura 7)

Los pacientes con vólvulos se presentan inicialmente con vómitos biliosos y un abdomen blando y no distendido. Es en este momento cuando se debe realizar el diagnóstico y así evitar la progresión a una isquemia intestinal irrecuperable.

La obstrucción puede estar ausente inicialmente, habiendo tenido el paciente eliminación de meconio. La presencia de síntomas recurrentes es sugerente de vólvulo neonatal. Los signos clínicos varían dependiendo del grado de obstrucción o isquemia. La distensión abdominal es localizada en el epigastrio y suele no ser significativa. La gangrena intestinal puede manifestarse por shock, palidez y presencia de masa abdominal.

La radiografía simple de abdomen no es especialmente útil en etapas tempranas de volvulación. La forma más confiable de confirmar la sospecha

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