Patologia

Curso de semiología psiquiátrica

Funciones básicas

Introducción

Mientras los animales inferiores sólo están en el mundo,

el hombre trata de entenderlo.

Mario Bunge

Definiciones básicas

¿Qué es y de qué se ocupa la Psiquiatría?

1) La Psiquiatría es una rama de la Medicina, en consecuencia comparte con ella los mismos objetivos: la praxis, la acción sobre el hombre enfermo para aliviarlo y/o curarlo de sus sufrimientos.

2) Para distinguirse del resto de las ramas de la Medicina, la Psiquiatría debe tener suficientes elementos diferenciadores como para producir dicha división. Se ocupa entonces de:

a) Pacientes que estando afectados del cerebro no responden in toto a los parámetros de la neurología (espaciales) (Ejemplo: S. Korsakoff, etcétera).

b) Pacientes que responden a sintomatología compatible con algunos cuadros clínicos, pero que no responden adecuadamente a la terapéutica para esos cuadros clínicos o que semiológicamente no son coherentes, a pesar de estar bien diagnosticados (Ejemplo: hipocondríacos, histéricos, psicosis cenestésicas.)

c) Pacientes que estando clínicamente bien, presentan conductas (motoras o verbales) exageradas y/o absurdas (Ejemplo: psicosis, delirios, depresiones), no debidas a intoxicaciones.

d) Pacientes que presentan desadaptaciones sociales graves (psicopatías), intranquilidad interior parcialmente incapacitante (neurosis, psicopatías).

e) Pacientes en quienes el sufrimiento, el malestar (subjetivo y/u objetivo), existe, pero que no encajan en las demás ramas de la Medicina.

¿Cuál es la metodología de la Psiquiatría?

La metodología terapéutica es pragmática-reactiva: al hiperexcitado se lo trata de inhibir; al inhibido (depresivo) se lo trata de excitar; al desadaptado se lo intenta adaptar. Es decir, restablecer el desempeño equilibrado de la persona de acuerdo con sus parámetros individuales y culturales.

Para ello se siguen los siguientes pasos:

- Observación;

- Descripción;

- Estudios auxiliares (EEG, TAC, RNM, análisis clínicos, derivaciones, etcétera);

- Deducción diagnóstica;

- Clasificación nosológica;

- Acción terapéutica (fármacos, contención, reclusión, acompañamientos periódicos, psicoterapia, etcétera).

La psicopatología

Las observaciones producen generalizaciones, y cuando a partir de estas generalizaciones tratamos de formular una teoría, es decir, una serie de pensamientos coherentes acerca de los hechos observados, salimos del terreno de la Psiquiatría (eminentemente práctica) y entramos en los dominios de la psicopatología. Aquí nos manejamos con abstracciones, mientras que en la Psiquiatría nos manejamos con elementos concretos.

La psicopatología, entonces, da cuerpo y estudia los sistemas teóricos derivados de la observación, descripción y resultados de la terapéutica psiquiátrica.

En consecuencia, la psicopatología tiene dos fuentes: por un lado la acción psiquiátrica, que le da los elementos primarios; y por otro lado la filosofía, que aporta los sistemas de pensamientos, necesarios para formular las teorías. ¿Por qué la filosofia y no una ciencia psicopatológica?

Porque la Psiquiatría es, en la actualidad, básicamente descriptiva (síntomas, signos); con ellos puede llegar a una primera generalización (síndromes) o segunda generalización (cuadros), pero ya el tercer paso es psicopatológico, es decir, debe formular una clasificación, una teoría acerca de los hechos observados. Luego utiliza la deducción, y hasta ahí se llega.

Para que sea una ciencia debe utilizar la inducción, que es propia del método experimental (muy en pañales aun en nuestra especialidad). Es decir, para que la psicopatología sea una ciencia, le falta completud metodológica. Por eso debe depender aún de la filosofía.

Como vimos anteriormente, la psicopatología llega solamente a sistemas clasificatorios. Tanto el sistema de Kraepelin como el de Wernicke, Bonhoffer, Freud, DSM-IV, CIE-10, etcétera, son clasificaciones, nosologías, que varían de acuerdo con el enfoque observacional y el sistema filosófico en que se basan.

La clínica psiquiátrica

Todo el accionar profesional que realizamos sobre un paciente enfermo mental es propio de la clínica psiquiátrica: desde el primer contacto (la entrevista inicial, los estudios específicos, el diagnóstico, los tratamientos, seguimiento de la evolución) hasta el alta médica.

La semiología es una parte de la clínica psiquiátrica que se ocupa de diferenciar los síntomas significativos para llegar a un diagnóstico.

La programación terapéutica es el accionar orientado por el diagnóstico, realizado sobre el paciente y que tiende a restablecer el bienestar del mismo e incluye: tratamientos farmacológicos, tratamientos biológicos, psicoterapia, control clínico y dietético, terapéutica familiar, laborterapia, evolución (ajustes y conclusiones de la programación terapéutica), diagramación de las salidas, preexternación y externación, etcétera.

La semiología

El objetivo de estas clases es ofrecer noción de los elementos que forman parte de las enfermedades mentales, es decir, los síntomas y signos. Para ello es necesario aprender un lenguaje con el cual describirlos.

La herramienta primaria que se usa en la semiología es la observación: dado que no podemos entrar en la mente humana, dependemos de la transcripción que haga el paciente de sus propias vivencias, es decir, dependemos de su discurso.

El paciente debe pasar de un nivel vivencial a un nivel verbal. Ese pasaje nos da una transcripción indirecta, y por supuesto, no del todo precisa. El receptor debe interpretar lo escuchado, con lo cual la decodificación del mensaje verbal se vuelve menos confiable aun. La serie de imprecisiones que se van sumando facilita que el error se incremente.

Otro elemento que debemos tener en cuenta es la conducta, lo no verbal: debemos prestar atención a los distintos giros del lenguaje, como ser el tono de voz, el énfasis; la expresión corporal que acompaña al discurso, la armonía entre los gestos y lo que el paciente expresa verbalmente.

En este punto observamos a veces una desarmonía en los esquizofrénicos, quienes dicen una cosa y expresan otra a través de sus manifestaciones no verbales.

Interviene también la interpretación del observador, quien distorsiona con su marco teórico lo observado.

Son tantas las variables a tener en cuenta en las enfermedades mentales, que evidentemente la posibilidad de error es muy amplia.

Concepto

La semiología psiquiátrica se ocupa de los síntomas y signos que traducen los enfermos mentales, con el fin de llegar a un diagnóstico.

Metodología

La metodología de la semiología es tomar los contenidos, por ejemplo un discurso o una conducta, y aislar las formas, que llamamos síntomas.

Si el paciente nos dice, por ejemplo, que está triste, angustiado, que no le encuentra sentido a la vida, y esto va acompañado de posturas y gestos acordes con un estado de desgano y flexión, constituye en su conjunto un contenido del que aislamos las formas que son semiológicamente significativas, lo que nos permite llegar a los síntomas, de ellos a los síndromes, y luego realizar un diagnóstico presuntivo, para finalmente orientar la terapéutica.

Objetivo

El objetivo de la semiología es el diagnóstico, y el objetivo del diagnóstico es la terapéutica.

Caso clínico

Analicemos un caso clínico real para comprender la importancia de los conocimientos semiológicos:

Una joven de 28 años viene a la consulta después de haber sufrido una crisis.

Está bien vestida, presenta clara dicción y denota en su discurso una buena preparación cultural. Informa que es pintora. Está empleada en una empresa importante, en la que hubo un conflicto muy serio con gran resonancia pública. La paciente habría participado involuntariamente en ese problema administrativo.

La joven decía que tenía un insomnio que duró dos noches seguidas, que estaba agitada y muy apenada por lo que había pasado. Le pregunto si está triste y me dice que sí. Lloraba, se sentía culpable, creía que el problema había devenido a causa de su accionar.

Tenía una marcada inhibición, decía que no podía dormir ni hacer cosas, no tenía voluntad. Sentía opresión precordial y sensación de no poder respirar, como una cosa que le molestaba en el pecho. Este síntoma de angustia es muy frecuente cuando la tristeza desborda lo psíquico y pasa a manifestarse físicamente.

La actitud era de aflicción: tenía el cuerpo flexionado hacia adelante, que es muy propio de los estados de angustia.

Llamaba la atención una midriasis (dilatación pupilar).

El discurso era coherente, ya que los gestos y lo verbal eran armónicos. Decía que se sentía triste, culpable, sin ganas, y a su vez lloraba con el cuerpo flexionado. El todo conformaba algo armónico.

Tenía trastorno del sueño, del apetito, y había bajado de peso.

A través de lo que narra, automáticamente vamos separando los elementos semiológicos: tristeza, culpabilidad,

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