Place Pie Diabetico

Introducción

Las personas DIABÉTICAS tienen mayores posibilidades de sufrir problemas en sus pies que otras personas. Estos problemas pueden llevar a infecciones muy peligrosas en los pies.

Reconocer y tratar temprano los problemas de los pies puede prevenir complicaciones serias.

La enfermedad DIABÉTICA constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusión social y económica.

Una de las complicaciones más temidas de esta patología, por lo que afecta a la calidad de vida de los DIABÉTICOS, es la aparición de úlceras en los pies.

El abordaje de un problema de salud tan importante, frecuente y de no fácil solución, mejora cuando se constituye un equipo multidisciplinar, ya que en general son varios los profesionales sanitarios implicados en su diagnóstico y tratamiento, del entendimiento y colaboración de todos ellos debe surgir la mejor manera de encauzarlo correctamente.

Justificación

El pie diabético constituye un grave problema de salud, que se incrementa año por año, que provoca grandes repercusiones socioeconómicas y sanitarias, alterando la calidad de vida del paciente.

La elaboración de este trabajo se justifica por:

Los problemas que ocasiona a la salud de los individuos y su calidad de vida.

Prevalencia e incidencia muy elevada.

Por la elevada repercusión social.

Los cuidados y tratamientos muy especializados.

Objetivos

El objetivo de este trabajo es describir el proceso de actuación de los profesionales de enfermería en el diagnóstico, tratamiento y prevención del grupo de pacientes susceptibles de padecer úlceras en el pie.

Pie diabético

Definición

El pie DIABÉTICO según el Consenso Internacional sobre Pie DIABÉTICO, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus. Amputación de la extremidad inferior del afectado es reconocida como un elemento importante en el padecimiento y también está vinculada a la inestabilidad postural en personas de edad avanzada con DIABETES.

Etiología

El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.

Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se puede producir gangrena.

Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada.

Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del pie como la presencia de dedo de martillo, dedos en garra, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, amputaciones u otra cirugía del pie.

Epidemiologia

La Diabetes Mellitus (D.M.) es una enfermedad crónica que afecta a un alto porcentaje de la población. En México se calcula 7% de la población general. Está presente en 21% de habitantes entre 65 a 74 años. Además, en 13% de la población general se presentan estados de intolerancia a la glucosa y “prediabetes”. El 80% de las amputaciones mayores de miembros inferiores se realiza en pacientes DIABÉTICOS Es directa o indirectamente la tercera causa de muerte.

Las complicaciones del pie diabético son muy comunes y representan un grave problema de salud en México, por su alta frecuencia, costos elevados y dificultades en su manejo. La población DIABÉTICA padece más comúnmente de problemas cardiovasculares, derivados de una aterosclerosis acelerada y de problemas metabólicos.

Al incrementarse la expectativa de vida, la proporción de diabético también ha aumentado, ahora el diabético vive más y se ponen de manifiesto los síntomas y signos de neuropatía con disminución de la sensibilidad al dolor y propiocepción. Se presenta un aumento de la enfermedad oclusiva arterial, tanto central como periférica con el aumento del riesgo de infección y gangrena.

Es muy frecuente la creencia de que todos los diabéticos tienen mala circulación. Algunos claro está la presentan, pero otros tienen excelente circulación. Sin embargo, son más susceptibles a problemas de los pies por la neuropatía y consecuente pérdida o disminución de la sensibilidad al dolor. Por consiguiente el D:M puede ocasionar alteraciones en los pies porque puede predisponer aterosclerosis con isquemia asociada, o puede provocar neuropatía periférica con sensibilidad propioceptiva al tacto o al dolor alteradas con atrofia secundaria de tendones y músculos esqueléticos tanto de pierna como de pie y distrofia ósea.

Sin ser lo más frecuente, pueden presentarse concomitantemente los síntomas de isquemia y neuropatía. No obstante, las lesiones isquémicas se observan generalmente en pacientes de edad avanzada en los que la diabetes tuvo un inicio en la edad adulta. A diferencia de los signos y síntomas del diabético con neuropatía que generalmente ocurre en pacientes con diabetes juvenil o insulinodependiente de aparición temprana, y cuyos síntomas se asocian más frecuentemente a retino y nefropatía

cuadro clínico

Síntomas

Los síntomas con frecuencia aparecen lentamente durante muchos años. Los tipos de síntomas dependen de los nervios que estén afectados.

Los nervios en los pies y las piernas resultan afectados con mayor frecuencia. Los síntomas generalmente comienzan en los dedos de los pies y en los pies, y abarcan hormigueo o ardor, o dolor profundo. Con el tiempo, también puede presentarse daño a los nervios en los dedos de las manos y en las manos. A medida que el daño empeore, usted probablemente perderá sensibilidad en los pies y en las piernas. Su piel también se volverá insensible. Debido a esto, usted puede:

No notar cuando se para sobre algo puntiagudo.

No saber que tiene una ampolla o una cortadura pequeña.

No notar cuando las piernas o los pies tocan algo que está demasiado caliente o frío.

Cuando los nervios que controlan la digestión resultan afectados, usted puede tener problemas para digerir los alimentos. Esto puede dificultar el control de su DIABETES. El daño a los nervios que controlan la digestión casi siempre ocurre en personas con daño neurológico grave en sus pies y piernas. Los síntomas de problemas digestivos abarcan:

Sentirse lleno después de comer sólo una porción pequeña de alimento

Acidez gástrica y distensión

Náuseas, estreñimiento o diarrea

Problemas para deglutir

Vomitar el alimento sin digerir unas horas después de una comida

Cuando hay daño a los nervios en su corazón y vasos sanguíneos, usted puede:

Sentirse mareado cuando se pone de pie (hipotensión ortostática).

Tener una frecuencia cardíaca rápida.

No notar la angina, el dolor torácico que avisa sobre cardiopatía y ataque cardíaco.

Otros síntomas de daño nervioso son:

Problemas sexuales, lo cual puede causar dificultades para lograr erecciones en los hombres y resequedad vaginal y problemas con el orgasmo en las mujeres.

No ser capaz de darse cuenta de que su glucemia se pone demasiado baja.

Problemas vesicales, lo cual provoca escapes de orina y posiblemente no ser capaz de vaciar la vejiga.

Sudar demasiado, incluso cuando la temperatura está fresca, cuando usted está en reposo o en otros momentos inusuales.

Mucho sudor en los pies (daño inicial) o mucha resequedad (daño posterior)

.

Anatomía y fisiología

Los pies están constituidos por una compleja estructura de huesos y músculos irrigados por vasos sanguíneos e invervados por terminaciones nerviosas.

Anatómicamente es muy parecido a la mano, sin embargo la evolución ha dotado a los pies de una funcionalidad diferente: ha perdido su capacidad para asir / coger y se han adaptado a nuestro caminar erguido. La configuración de los pies permite la bipedestación.

Todo el peso del cuerpo recae sobre los pies.

El pie se articula con la pierna por medio del tobillo

Los pies están constituidos por una estructura compleja fundamentada en cuatro elementos:

Huesos

Músculos y ligamentos

Vasos sanguíneos

Terminaciones nerviosas

Desde el punto de vista óseo, podemos dividir anatómicamente el pie en tres zonas:

- Tarso

- Metatarso

- Dedos

Tarso:

1er, 2º y 3er hueso cuneiforme: el 1º es el más grande de los tres, el 2º y el 3º se sitúan en medio del empeine.

Hueso cuboides: es un hueso corto, irregular, se sitúa en línea con el 3er cuneiforme en la parte externa del pie.

Hueso escafoides: es un hueso corto, se sitúa en la parte interior del pie.

Hueso astrágalo: es un hueso con seis caras, se une a la tibia y al peroné mediante ligamentos.

Hueso calcáneo: es el más importante de los huesos del pie. Constituye el talón del pie, por tanto, el primer punto de apoyo del cuerpo al caminar.

Desde el punto de vista de las articulaciones, los pies necesitan estar reforzados por ligamentos fuertes que estabilicen el movimiento aguantando el peso.

Los ligamentos son el elemento que aporta movilidad a los pies para poder caminar de forma correcta.

El astrágalo está unido a la tibia y al peroné además de los huesos calcáreo y escafoides. Dispone de ligamentos a ambos lados.

Músculos del pie

Son junto a las articulaciones los responsables de los movimientos del pie.

El tendón de Aquiles une los gemelos con el hueso calcáreo, mide unos 15 cms. y es el más grueso y fuerte del cuerpo

El músculo pedio se encuentra en la cara dorsolateral externa del pie. Extiende desde el metacarpo las falanges tirando de ellas hacia fuera para corregir las desviaciones de los dedos hacia dentro.

Vasos sanguíneos

La irrigación de los pies se canaliza a través de dos arterias:

- La arteria tibial anterior. Esta arteria continua en recto por la parte dorsal del pie transformándose en la arteria pedia a la altura del metatarso. Posteriormente se ramifica formando la arteria interósea y la arteria dorsal del metatarso.

- La arteria tibial posterior. Desde esta arteria se forman las dos arterias plantares interna y externa.

En cuanto a las principales venas, estructuran en dos ramales:

Las venas plantares y la vena pedia. Ambas siguen un trayecto similar al arterial. En la parte dorsal se encuentra una red de venas que drenan las venas safenas mayor y menor.

Nervios

- El nervio safeno: proviene del nervio femoral, acompaña a la vena safena mayor.

- El nervio plantar está constituido por dos ramales: el nervio plantar medial: inerva los tres primeros dedos y la mitad del 4º, además de parte de la región metatarsiana. Y el nervio plantar externo: discurre más escorado hacia el lado externo del pie. Irriga el 5º dedo y la mitad del 4º

- Nervio ciático: es el nervio más largo y grueso del cuerpo. Nace en la pelvis y discurre a lo largo de la extremidad bifurcándose en dos ramales: el nervio poplíteo interno y el externo. Estos nervios ser van dividiendo y llegan hasta el pie.

Uñas

Las uñas del pie presentan una estructura similar a las uñas de las manos aunque con algunas diferencias:

- Tienen una forma más rectangular con el borde más recto.

- Presentan un crecimiento más lento que en la mano.

Al tratarse de una zona siempre cubierta, las patologías de las uñas de los pies presentan algunas patologías propias que requieren tratamiento podológico.

Fisiología del pie

Movimientos del pie:

* Flexión – extensión: son movimientos del pie respecto al tobillo. El primero es un giro hacia la planta y el segundo en sentido contrario.

* Pronación: giro de la planta hacia fuera, por tanto apoyamos el pie por la lado interno.

* Supinación: giro de la planta del pie hacia dentro, por tanto el pie se apoya por el lado externo

* Abducción: con el talón como punto de giro, movimiento de giro hacia fuera.

* Aducción: giro de la parte anterior del pie hacia dentro.

Fisiopatología del pie diabético

Es una patología multidisciplinar, donde nos encontramos tres importantes complicaciones: a) Úlceras neuropatías , b) Úlceras por/o Isquemia vascular periférica o de la microcirculación y c) Procesos infecciosos abiertos o cerrados (abscesos) de tejidos blandos e infecciones óseas

Los mecanismos más importantes en la fisiopatología del pie DIABÉTICO son: un retraso de la cicatrización, y una pobre respuesta frente a la infección.

Este retraso se debe a una disminución de la capacidad de reparación tisular y a una respuesta celular y humoral anormal frente a la infección, casi siempre presente en las ulceras de estos pacientes. Los factores que producen este retraso son: la hipoxia, la alteración del transporte de oxígeno, disminución de la síntesis de colágeno, alteración del metabolismo lipídico, alteración de los factores de crecimiento tisular.

1. Ambiente hipóxico es la consecuencia de:

a) Un aumento de la glicosilación no enzimática. La glicosilación de la membrana de los hematíes disminuye su capacidad de deformación por lo que éstos tienen dificultad para circular por los capilares sanguíneos de pequeño calibre y, por tanto, para aportar el oxígeno necesario para la cicatrización en determinadas zonas. Asimismo, la glicosilación no enzimática incrementa la tasa de producción de radicales libres, lo que conlleva la destrucción tisular incluyendo daño vascular, y un mayor consumo de oxigeno (estimado hasta en un 70%).

b) Una alteración del transporte de oxigeno por el desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, como por la mayor afinidad de oxígeno a la hemoglobina glicosilada. Este mayor requerimiento de oxigeno junto con la menor disponibilidad de oxígeno en la zona lesionada conduce a una cicatrización más lenta.

2. Disminución de la síntesis de colágeno:

En sujetos DIABÉTICOS se ha demostrado una reducción en la formación de colágeno, así como una disminución de la resistencia del mismo a la tensión de la herida. Esto es debido a que para la producción del colágeno se necesita el oxígeno molecular para la hidroxilación de la prolina y la lisina, y para el cross-linking de las fibras de colágeno. En condiciones hipóxicas se forma el colágeno muy débil. Además, la insulina es necesaria para estimular la síntesis proteica, por lo que unos niveles inadecuados de la misma también alteran la síntesis de colágeno.

3. Alteración de los factores de crecimiento tisular:

En la DIABETES las plaquetas tienen una mayor tendencia a la agregación, lo que disminuye sus acciones, entre ellas la liberación del factor de crecimiento derivado de las mismas, necesario para el proceso de cicatrización.

Diagnostico

Se debe tener en cuenta los siguientes criterios: Historia clínica integral, duración de la DM, complicaciones, comorbilidad y las clasificaciones del PD antes mencionadas con ayuda de las manifestaciones descritas anteriormente y las que se describen a continuación.

• Piel y tejido celular subcutáneo: eritema, celulitis, úlceras y cambios tróficos.

• Musculo esqueléticas: inflamación, osteomielitis, deformidades, movilidad articular y cargas depresión.

• Neurológicas: sensibilidad al monofilamento y térmica, vibración y reflejo aquiliano.

• Vasculares: temperatura, color, rubor, pulsos, úlceras/ gangrena.

Bajo estos criterios de evaluación clínica se debe solicitar los exámenes complementarios que nos servirán de ayuda diagnóstica y de evaluación para el

Paciente, como:

• Laboratorio: glicemia, hemograma, hemoglobina glicosilada, perfil de lípidos, cultivo. Creatinina, aspartato aminotransferasa (AST), alamina aminotransferasa

(ALT), albúmina.

• Imágenes: radiografía del pie, gammagrafía segmentaria del pie, tomografía y/o resonancia magnética. La radiografía tiene baja sensibilidad diagnóstica y tiene alta especificidad cuando hay destrucción del hueso en la zona de la herida. Estas lesiones generalmente no se pueden ver en la las primeras semanas por lo que se solicita gammagrafía que tiene alta sensibilidad y es útil cuando el resultado es negativo con lo que se descarta osteomielitis.

Cuando el resultado es positivo no se puede confirmar el diagnóstico por su baja especificidad y se sugiere solicitar Resonancia Magnética que es más específica y puede orientar para el curetaje y cultivo de hueso en casos difíciles.

• Estudio vascular no invasivo: Doppler arterial (índice tobillo-brazo y ondas).

Tratamiento

Tratamiento: preventivo como prioridad inobjetable

Hasta en 68% de los pacientes DIABÉTICOS crónicos se presenta alteraciones estructurales de los pies. De éstos 16% tiene antecedentes de úlcera o amputaciones previas. 40% de los pacientes DIABÉTICOS no está enterado de las marcadas alteraciones de la sensibilidad de sus pies. 75% de los casos el traumatismo menor que ocasionó las complicaciones en el pie diabético pudo haber sido prevenido. Está documentado que un programa educacional básico reduce hasta 35% la frecuencia de úlceras y amputaciones. El programa orientador preventivo de las complicaciones del pie del paciente diabético involucrará, antes que nada, la revisión periódica de los pies por parte del médico de primer contacto y la importancia de hacer partícipe al mismo paciente de su propia revisión. Proscribir por siempre el uso de agua caliente y aún tibia para el lavado de sus pies (se evitarán las constantes quemaduras hasta de tercer grado, que los pacientes inconscientemente se ocasionan), debido a las alteraciones sensitivas. Se recomendará posterior al lavado y buen secado de los pies con telas de material suave, el uso de aceite de almendras dulce para la lubricación diaria cuidadosa que permitirá al paciente detectar escoriaciones, úlceras, callosidades, fisuras, ámpulas, cambios de coloración en algún ortejo, flogosis, etc. Se instruirá a los pacientes al corte cuadrado de sus uñas, dejándolas ligeramente largas. Los pacientes deberán cambiarse diariamente calcetines y/o medias, y éstas de preferencia serán de materiales biológicos. El calzado será cómodo de materiales suaves; se revisarán diariamente en busca de probables cuerpos extraños u otras anomalías en las costuras internas. Debido a la alta frecuencia de onicomicosis asociada al pie diabético se prescribirán medicamentos orales antimicóticos de mayor eficacia que los ungüentos, hasta su erradicación. El paciente con disminución de la agudeza visual, tendrá que ser auxiliado por un familiar para el cuidado de sus pies. Deberá evitarse igualmente que el paciente decida cortarse callosidades con rastrillos, cuchillas o químicos queratolíticos. Se insistirá a los pacientes evitar aglomeraciones que pudiesen ocasionar trauma en sus pies. No se usarán lámparas ni cojines eléctricos para calentarlos. No se escatimarán esfuerzos para indicar a los pacientes que ante cualquier lesión en sus pies deberán acudir con el facultativo. Los valores de glicemia adecuados serán condición “sine qua non”. Será necesaria la rutina diaria de ejercicios específicos para las piernas y pies: girar tobillos, pararse de puntillas y de talones alternativamente, mientras se está sentado estirar una pierna y manteniéndola sin flexionar girar el tobillo, etcétera.

.

Tratamiento específico

Las úlceras neuropáticas se manejan con reposo, curaciones diarias con agua estéril y jabón neutro. En pocos casos se requerirá de resección de la cabeza del metatarsiano. Muchas úlceras sanan sólo con tratamiento local. Se ha demostrado que con un protocolo clínico adecuado de manejo de heridas, se logran cicatrizaciones en más de 70% de las úlceras que ameritaban amputación. Se deberá eliminar el tabaco y el control de la glicemia será estricto. Las escaras podrán dejarse intactas si no hay infección y actuarán como apósito biológico. Sí existe infección se desbridarán las escaras cuidadosa y frecuentemente dependiendo de los casos.

Cuando se presentan signos de infección de preferencia en pies diabéticos con predominio isquémico, se revisará cuidadosamente el pie para descartar sepsis o abscesos y en tal caso se harán desbridaciones agresivas. Requisito indispensable es la toma de radiografías anteroposteriores y laterales para descartar osteomielitis o gangrena gaseosa. El manejo antibiótico será amplio, debido a la condición polimicrobiana del pie diabético. Si la infección es superficial y pequeña, sin datos de ostemielitis ni gas en tejidos blandos, bastará con un manejo antibiótico menos extenso y por consulta externa. Muy pocos pacientes diabéticos serán candidatos a revascularización arterial, a causa de presentar más frecuentemente gangre na e infección, y contar con lechos vasculares de entrada y salida muy pobres. El infarto agudo del miocardio perioperatorio es frecuente.

Los principios quirúrgicos de las amputaciones en diabéticos no difieren de las de los no diabéticos. Las variantes funcionales más comunes son las transfalángicas, transmetatarsianas, infracondileas y supracondileas. Los muñones pueden manejarse abiertos o cerrados dependiendo de la infección local. Se deberá tener un criterio preciso para definir el sitio de la amputación.

Acciones de enfermería

Dominio:11

seguridad / protección Clase 2

lesión física Código.

Tipo de diagnóstico:

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 00046

R/C hipertermia, inmovilización física, presencia de humedad, deterioro de la sensibilidad M/P Destrucción de las capas de la piel, sangrado, aumento de la temperatura local.

Diagnóstico de enfermería (NANDA):

Deterioro de la integridad cutánea 00046

Etiqueta (problema):

00046 Deterioro de la integridad cutánea

Factores relacionados (etiología):

R/C: Hipertermia, inmovilización física, presencia de humedad.

Deterioro de la sensibilidad

Características definitorias (signos y síntomas):

M/P Destrucción de las capas de la piel, sangrado, aumento de la temperatura local.

Clasificación de resultados de enfermería NOC.

Dominio :11

seguridad / protección Clase:2

lesión física

Resultado NOC Indicador Escala de LICKERT Puntuación DIANA.

1102.

curación de la herida por primera intención

1842.

Conocimiento

control de la infección.

.

110201.

aproximación cutánea.

110202.

Superación

purulenta.

110204

secreción sanguinolenta de la herida

110209.

Edema perilesional

110211.

Olor de la herida .

184203.

practica que reducen la trasmisión.

184204 signos y síntomas de la infección

184206 procedimientos de control de la infección.

18210 seguimiento de la infección diagnosticada.

1 Ninguno

2 Escaso

3 Moderado

4 sustancial

5 extenso

1.ningun conocimiento

2.conocimiento escaso

3.conocimiento moderado

4.conocimiento sustancial

5. conocimiento extenso

De 4 llevar a 3

De 2 llevar a 4

De 3 llevar a 2

De 4 llevar a 2

De 5 llevar a 2

De 3 llevar a 4

De 4 llevar a 5

De 3 llevar a 6

De 3 llevar a 6

Clasificación de intervenciones de enfermería NIC

Campo: Clase: Código:

Cuidados de la heridas. lesión física

Actividades:

- Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

- Medir el lecho de la herida.

- Aplicar un vendaje apropiado al tipo de la herida.

- Mantener la técnica de vendaje esteril al realizar los cuidados de la herida.

- Cambiar al aposito según la cantidad del exudado y drenaje.

- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido ala herida.

Irrigación de la herida

Actividades:

- Identificar alergias especialmente a productos como el yodo y sus derivados.

- Medicar al paciente antes de la irrigación, si es necesario, para controlar el dolor

- Mantener un campo esteril durante el procedimiento de la irrigación.

- Irrigar la herida con la solución con la jeringa de irrigación grande.

- Evitar aspirar la solución con la jeringa.

- Adherir un catéter a la jeringa para las aberturas pequeñas.

- Limpiar desde la zona mas limpian de la herida mas sucia.

- seguir irrigándola la herida asta que se agote el volumen prescrito o la solución se retome clara.

- Colocar al paciente después de la irrigación de tal forma que facilite el drenaje.

- Vendar la herida con el tipo de venda esteril y adecuada, informar al medico de cualquier signo de infección y o necrosis.

Prevención

En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes es capaz por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparición de estos serios cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la consecución de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad.

Como buenas prácticas de prevención, se citan a continuación las recomendaciones siguientes:

• Inspección diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la inspección de la planta y talón.

• Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.

• No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina.

• No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos.

• No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al podólogo.

• No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente.

• Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.

• Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo.

• Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceración

• Procurar caminar a diario.

• No fumar.

• Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón, enrojecimiento o aceración aunque sea indolora.

• Evitar la presión de la ropa de la cama de los pies.

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