Pie Diabetico

PIE DIABETICO

Son muy frecuentes las complicaciones del pie del diabético en nuestro medio. Es común que su manejo inicial sea por cirujanos generales u otros médicos en hospitales, donde no hay cirujano vascular o bien en turnos en los que no se cuenta con dicho especialista.

Un alto porcentaje de internamientos en los servicios de cirugía general corresponde a pacientes con complicaciones del pie diabético.

El desconocimiento de las bases fisiopatológicas del diagnóstico y tratamiento, muchas veces empírico, favorece que en muchas ocasiones se llegue hasta la amputación mayor sin un claro fundamento.

Para mejorar la calidad del tratamiento, el cirujano deberá tener un conocimiento preciso de los procedimientos para identificar aquellos pacientes con padecimiento vascular arterial oclusivo de vasos mayores que requieran revascularización, que en realidad son los menos y a aquellos que presentan predominio de la neuropatía, con infección pero sin problema oclusivo arterial, que responden adecuadamente a desbridaciones sean pequeñas o extensas y a antibióticos. Es común que se sobrestime el concepto de microangiopatía, y el solo hecho de ser diabético confiere al enfermo un mal pronóstico a su extremidad, sin que esta apreciación sea del todo correcta.

EPIDEMIOLOGIA

La Diabétes Mellitus (d.m.) es una enfermedad crónica que afecta a un alto porcentaje de la población. En México se calcula 7% de la población general. Está presente en 21% de habitantes entre 65 a 74 años. Además, en 13% de la población general se presentan estados de intolerancia a la glucosa y “prediabetes”. El 80% de las amputaciones mayores de miembros inferiores se realiza en pacientes diabéticos. Es directa o indirectamente la tercera causa de muerte.

Las complicaciones del pie diabético son muy comunes y representan un grave problema de salud en México, por su alta frecuencia, costos elevados y dificultades en su manejo. La población diabética padece más comunmente de problemas cardiovasculares, derivados de una arteroesclerosis acelerada y de problemas metabólicos.

Al incrementarse la expectativa de vida, la proporción de diabético también ha aumentado, ahora el diabético vive más y se ponen de manifiesto los síntomas y signos de neuropatía con disminución de la sensibilidad al dolor y propiocepción. Se presenta un aumento de la enfermedad oclusiva arterial, tanto central como periférica con el aumento del riesgo de infección y gangrena.

Es muy frecuente la creencia de que todos los diabéticos tienen mala circulación. Algunos claro está la presentan, pero otros tienen excelente circulación. Sin embargo, son más suceptibles a problemas de los pies por la neuropatía y consecuente pérdida o disminución de la sensibilidad al dolor. Por consiguiente la D.M. puede ocasionar alteraciones en los pies porque puede predisponer arteroesclerosis con isquemia asociada, o puede provocar neuropatía periférica con sensibilidad propioceptiva al tacto o al dolor alteradas con atrofia secundaria de tendones y músculos esqueléticos tanto de pierna como de pie y distrofia ósea.

Sin ser lo más frecuente, pueden presentarse concomitantemente los síntomas de isquemia y neuropatía. No obstante, las lesiones isquémicas se observan generalmente en pacientes de edad avanzada en los que la diabetes tuvo un inicio en la edad adulta. A diferencia de los signos y síntomas del diabético con neuropatía que generalmente ocurre en pacientes con diabetes juvenil o insulinodependiente de aparición temprana, y cuyos síntomas se asocian más frecuentemente a retino y nefropatía.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL PIE

El pie soporta el peso del cuerpo y proporciona el mecanismo de palanca para caminar y correr. Es único en cuanto a su construcción en forma de arcos, lo cual le permite adaptar su forma a superficies irregulares. También sirve como un resorte resistente para amortiguar los golpes, ejemplo un salto.

La planta se ensancha conforme se hace distal y normalmente forma una especie de cúpula o arco plantar de concavidad caudomedial, de tal forma que el pie normalmente se debe apoyar mediante una eminencia redondeada y posterior (talón), y otra eminencia transversa y oval que corresponde a la extremidad distal de los metetarsianos. El borde lateral de la planta es también prominente y tiene contacto en mayor o menor extensión con la superficie de sustentación.

La piel de la planta del pie es gruesa y frecuentemente con callosidades en las eminencias del talón y de los metatarsianos.

El borde medial (borde interno) del pie se torna angosto. En su parte proximal se observa el maleolo medial contorneado en su limite dorso caudal por una eminencia arqueada que forma el extremo posterior del borde medial del pie continua con la región calcánea.

DESCRIPCION TOPOGRAFICA

En el pie se estudia las regiones calcánea, dorsal y plantar.

Región calcánea corresponde al talón del pie; cranealmente se separa de las regiones talocrurales, su limite ventral se forma por un plano el cual pasa imaginariamente por el ápice de los maléolos.

Las regiones dorsal y plantar se hallan separadas entre si por los bordes del pie, su limite proximal lo marca el plano que pasa por el ápice de los maléolos, que las separa de las regiones talocrural anterior y calcánea en tanto que el límite distal corresponde al plano vertical que pasa por el pliegue digitoplantar.

En los dedos también se encuentran regiones dorsal y plantar, limitadas proximalmente que se menciono, y se extiende en sentido distal hasta el límite natural de los dedos del pie.

PIEL

La piel de la planta es gruesa y carece de pelo. Mantiene una unión firme con la fascia profunda subyacente mediante numerosas bandas fibrosas. La piel muestra unos cuantos pliegues por flexión en los sitios donde se mueve. Tiene gran cantidad de glándulas sudoríparas. La inervación sensorial de la piel plantar proviene de la rama calcánea medial del nervio tibial, la cual inerva la parte medial del talón, ramas del nervio plantar medial, que inervan los dos tercios mediales de la planta, y ramas del nervio plantar lateral, que inervan el tercio lateral de la planta.

FASCIA PLANTAR

Existe una profunda y otra superficial. La primera se extiende aplicada directamente a los metatarsianos e interóseos plantares, formando el fondo de la región muscular media.

A su vez, la fascia superficial comprende una medial, otra intermedia y otra más lateral; por su espesor la intermedia es la más importante, su comportamiento anatómico, es de forma triangular y su vértice se inserta en la extremidad proximal del calcáneo. Entre sus fibras destacan las longitudinales que forman las cintas pretendinosas y fascículos transversos que se condensan en la parte distal o base, para formar dos series de arcos: unos digitales, que dan paso a los tendones flexores, y otros interdigitales para los baso y nervios colaterales de los dedos.

Por sus bordes, la fascia plantar emita a la profundidad los septos intermusculares medial y lateral, que van al borde plantar del primero y quinto metatarsianos, respectivamente. A cada lado se continúa con las fascias laterales, las cuales, por sus bordes extremos, se insertan en el borde del esqueleto del pie y se continúan con la fascia dorsal.

En la cara superficial, la fascia plantar esta en relación con la tela subcutánea que aquí aloja a una gran red venosa (suela venosa).

MUSCULOS DEL PIE

Están ubicados en cuatro regiones, una dorsal y tres plantares. Los músculos plantares ocupan lóculos osteofibrosos mas o menos independientes, por ello se estudian separados por regiones medial, intermedia y lateral.

Región plantar intermedia.

Abarca a su vez tres planos musculares profundo, ocupado por los interóseos plantares; medio, integrado por el cuadrado plantar y los lumbricales; y superficial ocupado por el flexor breve de los dedos.

INTEROSEOS PLANTARES

Son tres cintillas musculares delgadas, colocadas bajo los interóseos dorsales y ocupan los últimos espacios. Se insertan en la mitad plantar de la media del cuerpo de los metatarsianos tercero, cuarto y quinto, zona que los interóseos dorsales ha dejado libres para ellos.

Ocupando solo la mitad lateral del espacio intermetatarsiano, se insertan distalmente mediante un tendón pequeño en la cara axil de la base de la falange proximal de los dedos tercero, cuarto y quinto.

Acción rudimentaria, los músculos mencionados flexionan ligeramente la primera falange y aproximan los tres dedos al eje del pie.

CUADRADO PLANTAR (carnoso de Silvius).

Es alargado en sentido dorsoventral y aplanado en el vertical. Nace por dos fascículos que se insertan en la cara plantar del calcáneo: uno que es medial, y el otro, lateral, que se inserta en el ligamento calcáneocuboideo plantar. Distalmente, las fibras del cuadrado plantar se fijan directamente en el borde dorsolateral del tendón del flexor largo de los dedos, en todo el tramo que pertenece a la región plantar intermedia.

Relaciones. La cara dorsal de este músculo se relaciona con el plano osteroarticular, mientras que la planta esta cruzada por el nervio y los vasos plantares laterales que lo separan parcialmente del flexor breve de los dedos.

Acción, flexión de los dedos. A la vez sirve de apoyo

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