Pie Diabetico

Úlceras.net recomienda para ampliar el conocimiento de las úlceras de pie diabético la siguiente literatura:

DIRECTRICES SOBRE LAS MEJORES PRÁCTICAS: TRATAMIENTO DE ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO

Diabetic foot ulcers, Wound bed preparation

Best Practice Guidelines: Wound Manage ment in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013.

Disponible en: www.woundsinternational.com

TRATAMIENTO

ABORDAJE DEL PIE DIABETICO

La diabetes puede dar lugar a la aparición de lesiones cutáneas y ulceras en el 30% de los pacientes Esto se debe a la afectación de la enfermedad diabética sobre vasos, nervios y tejido epitelial. Por otra parte, son pacientes que por su propia patología de base tienen un elevado riesgo de infección, provocando complicaciones importantes generales o locales.

En el pronostico, favorable o no, de la viabilidad de un pie diabético es básico determinar la situación arterial del miembro, es decir si el paciente de forma concomitante ha desarrollado un angiopatia y por lo tanto no tiene "pulso pedio", se puede decir que las posibilidades de curación serán menores, que si estamos ante una neuropatía y el pulso pedio es palpable en el pie afecto, en cuyo caso las curas locales serán mas agradecidas.

Existen además unos factores condicionantes como son:

Las alteraciones de la macrocirculacion es decir de los vasos de calibre grande, mediano y pequeño, asi como alteraciones de la microcirculacion que afectan a los capilares.

Las infecciones de los pies, generalmente por hongos, debidas a falta de higiene, humedad constante en los pies, contagio etc.

La maceración de los espacios interdigitales entre el cuarto y el quinto dedo.

Las alteraciones óseas de los pies, debido a malformaciones óseas y/o condicionada por la neuropatia motriz.

Disminución de la flexibilidad cutánea y el consecuente incremento del riesgo de deterioro de la misma.

Disminución de la sensibilidad y con ello la disminución de la percepción dolorosa.

Por ello, será fundamental trabajar sobre la prevención en la aparición de estas lesiones educando al paciente a reconocer no solo los riesgos sino lo que es mas importante las medidas preventivas que el mismo puede poner en practica para evitar asi la aparicion de estas lesiones que son dificiles de curar y que con frecuencia tienen una gran facilidad para desarrollar complicaciones.

(1) El tratamiento de la ulceración en el pie de los pacientes diabeticos debe orientarse inicialmente contra su causa, concretamente contra la presion. El alivio de la presion plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el pie.

Ademas del alivio de la presion, la ulcera debe desbridarse con regularidad, con la eliminacion de todo el callo y del tejido no viable formado alrededor de la ulcera. Esto facilita la formacion de una herida con tejido de granulacion sano que cura a partir de la base y no meramente a partir de los bordes

En caso de evidencia de insuficiencia vascular el paciente debe enviarse a un cirujano vascular para que proceda a su evaluacion. Esto es particularmente importante en ausencia de signos de curacion al cabo de 6 semanas. Deben realizarse radiografias para evaluar el pie precozmente en el curso de la ulcera y repetirse si estuviera clínicamente indicado, por ausencia de curacion o presencia de una infeccion profunda, para detectar una alteracion osteomielitica.

La actitud habitual consiste en instaurar el tratamiento antibiotico ante la mas minima sospecha clinica de infeccion Es probable que la ulcera esté colonizada por multiples microorganismos, algunos de los cuales son probablemente la causa real de una infeccion invasiva, por lo que los frotis de la herida suelen proporcionar un beneficio escaso Se requieren antibioticos de amplio espectro con cobertura aerobica y anaerobia, incluyendo estreptococos y estafilococos, como amoxicilina-acidoclavulanico, clindamicina o ciprofloxacino (aunque este ultimo posee una cobertura antiestafilococica deficiente y antiestreptococica limitada, penetra en los tejidos perfectamente)

La hospitalizacion esta indicada cuando no sea posible conseguir el reposo del pie en condiciones ambulatorias con el subsiguiente fracaso de curacion, y/o en caso de infeccion grave sin controlar. En los pacientes hospitalizados no es absolutamente necesario administrar antibioticos por via intravenosa, aunque en infecciones graves, en ausencia de resultados de cultivos basados en muestras obtenidas en la profundidad de las heridas (como las que se obtienen en el desbridamiento quirurgico) o de hemocultivos, debe considerarse la administracion de ampicilina y metronidazol en combinacion.

La cuestion de la elección de apositos para las ulceras en pies diabéticos es incluso mas polémica que la cuestion de la eleccion de antibioticos. Los apositos secos constituyen todavia la piedra angular del tratamiento de la ulceracion en el pie diabetico en numerosos servicios. No obstante, se cree que los apositos activos v los medios humedos para las heridas poseen ventajas claras sobre los apositos secos. El aposito apropiado puede tambien modificarse durante el curso de la ulcera o debido a la presencia de infeccion.

(1) Dr. Matthew John Young Reino Unido.1993 Foro Wound Care.

»Como medidas locales de forma resumida ante el pie diabetico:

Lavar el pie con agua y jabón.

Introducir un hisopo para comprobar la profundidad y tejidos afectados.

Fundamental el desbridaje inicial y continuado de la lesión, eliminando hiperqueratosis, tejido necrótico y si lo hay, el foco infeccioso "flemón diabético" dejándolo abierto para drenaje.

Tomar cultivo del exudado mediante aspiración o biopsia, para el adecuado y necesario tratamiento antibiótico sistémico.

Curas cada doce horas si es necesario inicialmente ante heridas muy exudativas, continuando el desbridaje de tejidos no viables y haciendo en los primeros dias lavados a fondo con antisepticos de los tejidos abiertos con elevada carga bacteriana, explorando y drenando posibles nuevos focos infecciosos.Existe evidencia de la efectividad de los apositos con plata en la reducción de la carga bacteriana en heridas con colonización crítica, infección oculta o retraso en la cicatrización.

No usar apósitos oclusivos ante signos o sospecha de infeccion local.

El uso de pomadas enzimaticas y los hidrogeles facilitan el desbridamiento químico.

En lesiones infectadas muy exudativas. pueden usarse productos no oclusivos como los alginatos, la hidrofibra de hidrocoloide con plata, o los apósitos de plata nanocristalina o las mallas de carbon activado y plata. Productos con alta capacidad de absorción y propiedades antimicrobianas.

Una vez tengamos abundante tejido sano, ser menos agresivo y usar productos que mantengan un medio humedo que favorezca la cicatrizacion total.

Hacer radiografia del pie para descartar de osteomielitis.

Evitar el apoyo de la zona del pie afectada.

Tratar el dolor si lo hay.

Evitar el edema del miembro.

Hidratar frecuentemente la piel sana.

ALGORITMO TERAPÉUTICO PARA EL MANEJO DE LAS ÚLCERAS EN "PIE DIABÉTICO"

Trad. y adaptación Dionisio Martos

Para realizar un abordaje óptimo de la curación de las heridas en pie diabético son necesarios a tener en cuenta aspectos relacionados con la bioquímica y actividad molecular de los pacientes y del lugar donde se asienta la lesión según pone de manifiesto un artículo publicado por la prestigiosa revista "The Lancet" el pasado mes de Noviembre de 2005 cuyo autor es el Dr. Vincent Falanga, Profesor de las Secciones de Dermatología y Bioquímica en la Universidad de Boston en Massachusetts.

En su artículo repasa las fases de curación y sanado de las heridas, considerando aspectos sobre el estado de la coagulación, inflamación, posterior migration/proliferation y por último el remodelando y contracción de la cicatriz. Pero quizás lo mas importante del artículo puede ser el algoritmo que el Dr. Falanga presenta para la gestión clínica de las heridas en el pie diabético, comenzando con la enfatización sobre la importancia de la cordinación del equipo multidiciplinario para poder atender precozmente aspectos básicos como el estado general del paciente, el estado nutritivo y el control de glucosa [The Lancet 2005;366:1736-43].

Las consideraciones inmediatas de la valoración de la herida incluyen:

1. Perfusion y oxigenación del área de la herida.

2. Presencia de infección o absceso.

3. Valoración de la necesidad de realizar un desbridamiento cortante o un tratamiento quirúrgico más agresivo.

El diagnóstico preliminar siguiente, incluiría unas pruebas mas específicas y extensas para establecer un cuadro más claro de estado de la herida, estas pueden ser:

1. Biopsia para cultivo.

2. Estudio vascular, doppler, radiografía, medición de la presión de O2 transcutáneo

3. Pruebas analíticas de sangre.

Y como manejo local de la herida la propuesta para una buena práctica clínica incluiría:

1. El desbridamiento apropiado de la herida.

2. La gestión óptima del grado de humedad del lecho de la herida, controlando el exudado y edema

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