Anamnesis fonoestomatológica
Enviado por Fernando4450 • 4 de Noviembre de 2023 • Tareas • 1.504 Palabras (7 Páginas) • 21 Visitas
Anamnesis |
Motivo de consulta Fecha: ___/___/_____ Día Mes Año ¿Qué le trajo a consulta?: ______________________________________________________ ¿Podría describir cuándo y cómo ocurrió?: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Fué derivado?: SI ⬜ NO ⬜ ¿Por cuál profesional?: ______________________ |
Datos personales y filiatorios
Nombre(s): _______________________ Apellido(s): ___________________ Edad:________ Género: __________ Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________ Ocupación: _______________________ ¿Hace cuánto se dedica?: ____________________ Nivel de estudios: ______________________ Estado civil: _____________________________ Numero de celular: ____________________ E-mail: _________________________________ Obra social: _________________ Dirección: ________________________________________ |
Antecedentes médicos y personales ¿Presenta alguna enfermedad de base? ¿Cuál?: _____________________________________ ¿Le realizaron intervenciones quirúrgicas? ¿Cuáles?: _________________________________ ¿Tuvo COVID-19? SÍ ⬜ NO ⬜ ¿Requirió asistencia mecánica respiratoria? SÍ ⬜ NO ⬜ ¿Le han realizado alguna terapia?: SI ⬜ NO ⬜ Lenguaje ⬜ Deglución ⬜ Fisioterapia ⬜ Kinesiologia ⬜ Psicologia ⬜ Otros ⬜ ¿Cuáles?: ____________________________________________________________ Exámenes realizados: Videofluoroscopia ⬜ Endoscopia ⬜ Laringoscopia ⬜ Nasolaringoscopia ⬜ Otro ⬜ ¿Cuál?: _______________________________ ¿Consume drogas? SI ⬜ NO ⬜ ¿Cuál?: _____________________________________________ ¿Alcohol? SÍ ⬜ NO ⬜ ¿Qué cantidad?: ___________ ¿Qué frecuencia?: ________________ ¿Tabaco? SÍ ⬜ NO ⬜ ¿Hace cuanto consume?: _______ ¿Cuántos cigarrillos por día?: ______ ¿Otro tipo de droga?: SI ⬜ NO ⬜ ¿Cuál?: ________________________________________ |
Antecedentes familiares ¿Conoce algún familiar que padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades?: Diabetes: ⬜ Hipertensión arterial: ⬜ Enfermedades cardiovasculares: ⬜ Hemofilia: ⬜ Cáncer: ⬜ Alergias: ⬜ ¿Cuáles?: _____________ Trastornos mentales: ⬜ ACV: ⬜ Malformaciones congénitas: ⬜ ¿Cuáles?: _________________________________ |
Medicación actual ¿Hace algún tratamiento médico?: SÍ ⬜ NO ⬜ ¿Cuál?:___________________________________________________________________________ ¿A qué profesionales asiste?: ________________________________________________________ ¿Qué medicamentos consume habitualmente?: _________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Vía por la cual suministra la medicación actual?: Vía oral: ⬜ Vía sublingual: ⬜ Vía tópica: ⬜ Vía parenteral: ⬜
Dérmica: ⬜ Intradérmica: ⬜ Irrigaciones: ⬜ Subcutánea: ⬜ Inhalatoria: ⬜ Intramuscular: ⬜ Intravenosa: ⬜ ¿Presenta alguna dificultad al suministrar la medicación?: _______________________________ _________________________________________________________________________________ |
Signos y síntomas de la disfagia
¿Presenta alguno de los siguientes síntomas?: Babeo: ⬜ Dolor: ⬜ ¿Dónde?: ______________________ Molestia: ⬜ Vómitos: ⬜ Impresión de no poder deglutir: ⬜ Caída del alimento de la boca: SÍ ⬜ NO ⬜ ¿Unilateral o bilateral?: ______________________ No logra formar el bolo alimenticio: ⬜ Cambios de apetito: ⬜ Cambios en la voz: ⬜ Regurgitación de alimento: ⬜ Cambios en la coloración de la piel: ⬜ Sensación de cuerpo extraño: ⬜ ¿En que lugar?: ______________________________________ Dificultad en el manejo de alimentos: SÍ ⬜ NO ⬜ ¿Cuáles?: líquidos ⬜ semisólidos ⬜ sólidos ⬜ Descenso de peso: SÍ ⬜ NO ⬜ ¿Cuánto desde el inicio de los síntomas?: _______________ Desnutrición: ⬜ Deshidratación: ⬜ Carraspeo frecuente durante y después de la deglución: ⬜ Tos: SÍ ⬜ NO ⬜ ¿Antes, durante o después de deglutir?: _________________________________________________________ Dificultades respiratorias frecuentes: ⬜ |
Historia alimentaria Método de alimentación actual: Vía oral ⬜ Vía nasogástrica ⬜ Otra ⬜: ________________ ¿Previamente requirió alguna vía de alimentación artificial? ¿Cuál?: _______________________ Horarios de alimentación: __________________________________________________________ Tiempo de duración aproximado: ____________________________________________________ ¿Qué posición tiene al alimentarse?: __________________________________________________ Temperaturas que prefiere: Frías ⬜ Calientes ⬜ Término medio ⬜ ¿En qué momento se le presentan las dificultades?: _____________________________________ |
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