Análisis de Historia Clínica 4

- Análisis de Historia Clínica 4 -

Sesión Anatomo-Clínica

- Causa de la muerte: Insuficiencia hepática.

- Enfermedad principal: Cáncer hepático (Hepatocarcinoma).

- Factor etiológico: Neoplasia maligna.

- Alteraciones concomitantes:

• Derrame pleural derecho + afección del parénquima, y melenas → Hepatocarcinoma.
• Alteración del lenguaje, pérdida de conciencia → Encefalopatía hepática.
• Ictericia, acolia, sabor metálico → Afección a vías biliares.
• Suspensión de la maduración de la serie granulocítica, eosinofilia y plasmocitos, hipoplasia de serie reticulocitaria → Insuficiencia hepática.

- Alteraciones independientes: Diaforesis vespertina.

- Diagnóstico sindromático: Síndrome febril, Síndrome mielodisplásico.

- Diagnósticos diferenciales:

1. Colangiocarcinoma:

• ¿Por qué se considera? → Hay ictericia, dilatación de vías biliares, vesícula con paredes crecidas, y acolia.
• ¿Por qué no? → La afección de órganos adyacentes (afección pulmonar), y los datos de afección en líneas celulares nos indica que el origen es a nivel hepático.

1. Obstrucción biliar por cálculos:

• ¿Por qué se considera? → Los datos de ictericia, fiebre y acolia coinciden con el cuadro.
• ¿Por qué no? → No justifica la pérdida de peso, y no hay datos de litos en vías biliares ni en vesícula por el USG.

1. Tuberculosis hepática:

• ¿Por qué se considera? → Porque presenta fiebre, diaforesis, pérdida de peso y afección pulmonar.
• ¿Por qué no? → Fue tratada con antibiótico sin mejoría, no hay leucocitosis y los hallazgos hepáticos que se presentan (ictericia, insuficiencia hepática, etc.) no son típicos de la patología.

Datos destacados

Octubre 2006:

• Astenia, adinamia.
• Fiebre y diaforesis vespertina.
• Pérdida de peso de 15 kg en 4 meses.
• Tratamiento con trimetroprim sulfametoxazol, clindamicina y prednisona sin mejoría.

Enero de 2007:

• Alteración de lenguaje (habla incoherente) y pérdida de la conciencia.
• Hospitalizado durante 17 días, por ictericia, sabor metálico, acolia y melenas. Tratamiento con 2 paquetes globulares, antimicrobianos y medidas antiamonio (encefalopatía hepática).
• Por mejoría fue dado de alta, 4 días después es ingresado nuevamente con datos de insuficiencia hepática.

Muere por: Insuficiencia hepática.

Hallazgos en laboratoriales:

• Creatinina baja.
• BUN alto, en proporción 76:1 creatinina.
• Bilirrubina total elevada (directa e indirecta ↑).
• BH: Eritrocitos bajos, Hemoglobina baja, Hematocrito bajo, Plaquetas bajas, Neutrófilos en banda elevados.
• DHL elevada.

• USG hepático (12/01/07): Hígado crecido y con dilatación de vías biliares, vesícula biliar con pared gruesa dimensiones de 34 x 20 mm, líquido libre en cavidad y derrame pleural derecho.
• TAC: Tórax con afección al parénquima pulmonar parahiliar derecho.
• AMO: Suspensión de la maduración de la serie granulocítica, con eosinofilia y plasmocitos, hipoplasia de serie retículo-eritrocitaria.

Secuencia:

Hepatocarcinoma

↓

Fiebre, pérdida de peso, astenia, adinamia y hepatomegalia.

↓

(3 meses después)

Obstrucción biliar

↓

• Acumulación de bilirrubina (incremento) → Ictericia, sabor metálico.
• La bilirrubina no llega al sistema digestivo → No se convierte en estercobilina → Acolia.

↓

Insuficiencia hepática

↓

• Sangrado → Melenas.
• Afección en vías respiratorias (parénquima pulmonar parahiliar y derrame pleural derecho).
• Hígado incapaz de eliminar toxinas de la sangre → Encefalopatía hepática → Alteración de lenguaje y pérdida de la consciencia.

↓

Muerte

(2 meses después).

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