Análisis de la historia clínica

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UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

Tema:

Análisis de la historia clínica.

Realizado por:

María José Riera.

Asignatura:

Psicología Clínica.

Docente:

Doc. Guillermina Guillen. Mgt.

Ciclo:

5TO ´´C´´

CUENCA-ECUADOR 2020

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

FECHA DE CONSULTA: 05 de mayo del 2019

NOMBRES Y APELLIDOS

Daniel Enrique Torres Pérez

EDAD

18

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

Cuenca, 10 de Febrero 2002

TELF.

2 814 372

INSTRUCCIÓN

Secundaria incompleta

ESTADO CIVIL

Soltero

PROFESIÓN

Estudiante

DOMICILIO

Totoracocha

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

¿QUÉ LE COCURRIÓ?

Violencia intrafamiliar, problemas dentro del colegio dice tener falta de control de impulso y agresividad. Comenzó a robar para así poder comprar drogas y consumirlas.

¿DESDE CUANDO?

Daniel refiere que viene con estos problemas desde su infancia.

¿A QUÉ ATRIBUYE’

El paciente cuenta que su padre era muy agresivo y que le pegaba mucho a él a su madre y hermano, en cuanto a su infancia, el paciente dice que fue muy dura, vivió a cargo de su abuela materna, refiere que su padre le pegaba siempre y sin razón, manifiesta que una vez su padre le clavó un esfero en la cabeza, también dice que le tenía recelo a su padre, no le tiene confianza y, presenta cierto resentimiento porque dice que su padre no le daba nada y únicamente le golpeaba.

El paciente comenta que en su infancia solía cogerse cosas: dinero y golosinas de la tienda de su abuela y que siempre fue una persona desobediente.

Motivo de consulta (explícita)

El paciente demanda ayuda para dejar el consumo de base de cocaína, además desea mejorar la relación con su madre y hermanos, quiere perdonarle a su madre y que le perdone ella y sus familiares el daño que les causo por su consumo.

Motivo de consulta (implícita)

El paciente necesita ayuda en cuanto a su autoestima, habilidades sociales: expresar lo que siente, control de impulsos: ira, impulsividad y agresividad reprimida.

3.-FUENTES DE INFORMACIÓN

DIRECTA

INDIRECTA

MIXTA

CONFIABLE

*

* SI

NO

4.- ENFERMEDAD ACTUAL (SINTOMATOLOGÍA)

MODO DE INICIO

Eventos

desencadenantes

* Violencia intrafamiliar con patrones repetitivos.

* Abandono del padre y madre a cargo de la abuela patena.

* Involucramiento en pandillas.

* Consumo y venta de drogas.

EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO

En su infancia después de haber pasado por abandono y maltrato llega la muerte de su hermano con esto acentúa mas en él, el sentimiento de soledad y de la mismo forma el de abandono, siendo un niño tuvo que hacerse cargo del cuidado de su abuela con quien si llevaba una buena relación.

COMPLICACIONES

En su adolescencia comenzó a tener problemas dentro del colegio por vandalismo y consumo de drogas también refiere que ha tenido ideaciones suicidas.

5.- TRATAMIENTOS RECIBIDOS: (ÉPOCA Y RESULTADOS OBTENIDOS)

BIOLÓGICOS

Ninguno.

PSICOLÓGICOS

* Reactivo Aplicado: Test de Bender

* Reactivo Aplicado: Test de Sacks

* Reactivo Aplicado: Test de Rorschach

* Reactivo Aplicado: HTP

* Reactivo Aplicado: Test de la familia

6.- ANTECEDENTES PERSONALES (Psicobiografía)

1. Datos prenatales. Datos natales (parto). Lactancia. Desarrollo psicomotor (deambulación, lenguaje).

El paciente ingreso a la clínica por voluntad propia debido a que manifiesta que su consumo de base de cocaína no le estaba llevando a nada bueno y que se sentía mal por lo que hacía: robos para conseguir la sustancia. Daniel refiere que tomo la decisión del internamiento debido a que su familia le dio la espalda y lo dejo solo cuando su consumo llego a ser tan intenso.

El paciente refiere que su madre se enteró que estaba embarazada de él a los dos meses de gestación, su madre tenía 17 años en ese entonces. Daniel manifiesta que su padre le pateó en la barriga a su madre para que aborte, pero esto no se dio.

El paciente refiere que vivió con su padre y madre hasta que tenía la edad de 2 años, su padre viajó a los Estados Unidos, mientras tanto Daniel y su hermano: Gabriel, vivían a cargo de su madre.

A decir de Daniel, su madre los deja solos a él y a su hermano a cargo de la abuela materna cuando tenían 5 y 4 años respectivamente, el paciente dice que desconoce la causa. Refiere que su madre volvió cuando Gabriel tenía 5 años y solamente le llevó a él para cuidarle dejando a Daniel solo. Lucía, la madre del paciente, a decir del mismo, regresa y abandona nuevamente a Gabriel, el niño se enferma lo diagnostican de paludismo y le medican, Daniel refiere que su hermano no tuvo dicha enfermedad y que murió porque los medicamentos eran demasiado fuertes y no resistió padeciendo hepatitis B y cirrosis. Gabriel muere a la edad de 8 años y Daniel dice que se sintió solo, que murió su único hermano de madre y padre.

El padre y madre de Daniel se casaron cuando tenían 21 y 16 años respectivamente, el paciente cuenta que su padre era muy agresivo y que le pegaba mucho a él a su madre y hermano. Comenta también que, en la familia, su madre era más apegada a su hermano fallecido y su padre a él.

En cuanto a su infancia, el paciente dice que fue muy dura, vivió a cargo de su abuela materna, refiere que su padre le pegaba siempre y sin razón, manifiesta que una vez su padre le clavó un esfero en la cabeza, también dice que le tenía recelo a su padre, no le tiene confianza y, presenta cierto resentimiento porque dice que su padre no le daba nada y únicamente le golpeaba.

Daniel comenta que la única persona a quien él quiso y quiere es a su abuela porque dice que ella ha sido como su madre, que nunca lo ha dejado solo.

El paciente comenta que en su infancia solía cogerse cosas: dinero y golosinas de la tienda de su abuela y que siempre fue una persona desobediente.

En cuanto a la parte académica, el paciente refiere que en la escuela era inquieto, pero no majadero, le gustaba estudiar y rendía bien.

La adolescencia de Daniel, a decir del mismo, se ha desarrollado de manera inestable debido a que no tuvo una guía. El paciente manifiesta que su madre volvió a querer “mandar en su vida” cuando él tenía 16 años de edad y ante esto Daniel reacciona mal porque refiere que como una persona que no se ha preocupado por el durante su vida viene a querer preocuparse ahora, manifiesta el paciente ciertos sentimientos de rencor y odio hacia la madre, por lo cual dice que han tenido varias discusiones que han sido con insultos y exaltaciones.

Con respecto a las figuras de autoridad, Daniel refiere que le tenía bastante respeto y cariño a su abuela, que en el colegio tuvo problemas con las autoridades por fugarse del mismo. Referente a la policía, el paciente comenta que ha sido llevado preso por dos ocasiones cuando tenía 17 años, por motivos de escándalo público y un supuesto vandalismo, gracias a su abuela salió libre.

Daniel cuenta que no ha tenido problema en relacionarse con personas del sexo opuesto. Refiere que su primera enamorada fue a la edad de 14 años, cuenta que no fue realmente una enamorada porque a él le daba vergüenza de acercarse a ella ya que manifiesta que ambos pertenecían a una iglesia “tipo Verbo” y se encontraban ahí, comenta que ella se le acercaba pero que él no quería.

El paciente cuenta que tuvo otra enamorada a la edad de 16 años con la misma que mantuvo una relación por un período de diez meses, manifiesta que se terminó porque el ex novio de ella se metía en la relación. Refiere que esta relación era conflictiva porque hubo agresión por parte de ella, refiere que ella le golpeó la cabeza con un vaso tras una discusión. Luego de que terminaron, a decir Daniel, este se va a tomar trago y se corta las venas, refiere que luego recapacita y se da cuenta de que lo que estaba haciendo no era lo adecuado.

Daniel comenta que su primera relación sexual la tuvo a los 17 años, con su enamorada, dice que fue decisión de ambos y que fue satisfactoria.

El paciente dice que cuando tenía la edad de 15 años pertenecía a los “Vatos

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