Caso de cirugía

CASO CLÍNICO #8

Paciente femenino de 24 años quien acude a consulta por dolor a nivel retroesternal alto, de inicio súbito, que empeora con la deglución, inicialmente poco intenso pero que se acentúa con las horas, refiere se irradia a espalda. El dolor no cede con analgésicos comunes, se agrega disfagia que le impide la alimentación, tanto de sólidos como líquidos. Refiere pirosis ocasional y regurgitaciones ácidas muy ocasionales, sobre todo tras ingesta de café, que mejoran con omeprazol.

Antecedentes recientes: ingesta de 10 ml de champagne horas antes. No ingesta de cáusticos en forma accidental ni provocada. Antecedentes remotos: portadora de enfermedad celiaca de 10 años de evolución, en estricto tratamiento con dieta sin gluten, con mejoría sustancial de cuadro clínico inicial (dolor abdominal, pérdida de peso y anemia ferropénica). Al examen físico no se constatan datos de valor. Sus signos vitales son normales. La faringe no está congestiva, no se observan aftas ni úlceras herpéticas.

Evolución: a las 48 hs del inicio del cuadro se la somete a endoscopía digestiva alta, hallándose esófago con calibre y distensibilidad conservadas. Mucosa de tercio superior, entre 25 y 30 cm de la arcada dental superior, con aspecto inflamatorio en forma circunferencial, con eritema leve y áreas de mucosa esfacelada, algo friable al contacto. Transición a aproximadamente 38 cm de la arcada dentaria superior coincidente con el pinzamiento diafragmático. Mucosa de antro gástrico con eritema leve, de distribución difusa. Duodeno de aspecto normal. Se toman biopsias de esófago, estómago y duodeno.

Es tratada con doble dosis de omeprazol, analgésicos y sucralfato, sin mejoría. Anatomopatólogo informa esofagitis erosiva ulcerativa aguda con llamativa necrosis de tipo isquémico, de origen difícil de determinar. La mucosa gástrica no presenta alteraciones patológicas, no Helicobacter pylori. La mucosa duodenal presenta subatrofia vellositaria leve.

1. ¿Cuáles son los posibles diagnósticos clínicos de acuerdo al principio, evolución y estado actual de la paciente del caso clínico anterior?

RESPUESTA

Como se menciona en el caso, en vista del inicio súbito de odinofagia acompañada de disfagia además de lo encontrado al realizar la endoscopia hace suponer que se trata de una esofagitis de causa, por el momento, desconocida.

Sin embargo, en base al desarrollo de la paciente podríamos tomar en consideración otras patologías como: ERGE, acalasia, EII (Crohn), entre otras. Cabe mencionar que por diversos factores, presentes o incluso no presentes en la paciente, estas sospechas fueron descartadas.

1. ¿Qué datos de importancia clínica aporta la endoscopía superior al caso de la paciente en cuestión? ¿Puede hacer sospechar otro diagnóstico o confirmar alguna sospecha diagnóstica?

RESPUESTA

En este caso la endoscopía digestiva alta nos guía en la confirmación del diagnóstico –de una esofagitis– al aportar datos característicos como el del aspecto inflamatorio en forma de circunferencia, con eritema leve y áreas de mucosa esfacelada; aunque se debe recalcar que las lesiones no siempre suelen ser específicas.

Por otra parte, otros datos claves que se nos mencionan son el calibre y la distensibilidad conservadas del esófago, los cuales nos ayudan a descartar algún trastorno motor esofágico.

1. ¿Considera que los hallazgos anatomopatológicos confirman o cambian su sospecha diagnóstica? ¿En qué cambia y por qué?

RESPUESTA

Considero que dichos hallazgos efectivamente confirman la sospecha que se tenía (en base a la clínica) ya que como se menciona en el reporte patológico se observó y se confirmó la presencia de una esofagitis erosiva ulcerativa aguda con llamativa necrosis, aún de causa desconocida.

Gracias a esta información arrojada por el estudio se puede determinar de forma parcial un diagnóstico certero, ya que de no haberse encontrado dicha alteración en el tejido afectado probablemente se consideraría otra opción diagnostica.

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