Hemorragia durante primer trimestre de embarazo

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Hospital General de Zona 14 

Sesión General

Hemorragia durante primer trimestre de embarazo.

R1 Medicina de Urgencias

Dra Sandra Estefania De La Hoya Ibarra

AMENAZA DE ABORTO

La amenaza de aborto se define como la presencia de sangrado trasvaginal, que puede estar acompañado o no de dolor abdominal, así como ausencia de dilatación cervical antes de la semana 22 de gestación. Este puede presentarse desde simplemente manchado o hasta como hemorragia abundante que puede conducir al estado de choque. Se divide en temprana (cuando sucede antes de las 14 SDG) y en tardía (semana 14 - 22 de gestación).  Es una de las complicaciones obstétricas más frecuentes, se presenta en uno de cada cinco embarazos, de los cuales entre 3% y 16% terminará en aborto.

La exploración de la paciente debe incluir especuloscopia para visualizar y evaluar el cérvix, para descartar cualquier otra lesión capaz de producir sangrado trasvaginal (eversión glandular, lesiones cervicales malignas, pólipo cervical, entre otras).

Se debe realizar USG en mujeres con sospecha de amenaza de aborto, para determinar el sitio y la viabilidad del embarazo (actividad cardíaca fetal, saco gestacional, saco vitelino y polo fetal), y debe repetirse cada 7 días en caso de encontrar alguno de los siguientes factores de mal pronóstico: 1. Bradicardia fetal (con FCF < 110 lpm, entre la 6 a 14 SDG) 2. Hematoma intrauterino 3. Diferencia entre saco gestacional y longitud cráneo caudal 4. Saco de Yolk con forma irregular, alteraciones de ecogenicidad o ausencia.

No existe un tratamiento definitivo que este comprobado totalmente con eficacia para tratar la amaneza de aborto, el pilar fundamental es encontrar y tratar alguna de las causas o patologías subyacentes, acompañado de reposo absoluto y, en ocasiones el.uso de progesterona vaginal (estas últimas dos medidas se brindan principalmente para mantener la estabilidad emocionalmente de la paciente.

Además se sugiere el reposo absoluto, hasta 48 horas, tras el cese del sangrado, suplementar con ácido fólico, uso de sedante, el tratamiento hormonal con la administración de una dosis de gonadotropina coriónica humana (GCH) hasta la semana 12, y 17α-hidroxiprogesterona después de la semana 12.

Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la paciente con amenaza de aborto en el primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2020. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-026-20/ER.pdf

ABORTO EN EVOLUCIÓN

Es la exacerbacion de los síntomas producidos por una amenaza de aborto, es decir es la progresión de esta a lo que sera en aborto definitivo, también se le llama aborto en curso o aborto inminente, este se ve caracterizado principalmente por un  amento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas. Es importante recalcar que durante está fase aún se puede indentificar datos de vitalidad fetal.

Llegando a este punto de la patología no existe un tratamiento definitivo como tal, lo importante es tratar de prevenir mientras está solo se considera amenaza de aborto mediante las medidas ya mensionadas amteriormente. La forma de identificar y características puntuales se está patología son: metrorragia abundante con sangre rojo brillante y fresca, el aumento progresivo de las contracciones, haciéndose cada vez más frecuentes e intensas y precensia de un canal permeable durante la especuloscopia. Ultrasonogrfaicamente encontraremos precensia de vitalidad fetal,  protrusión parcial del huevo y expulsión en curso.

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo,  Manejo Inicial de Aborto Recurrente, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009

ABORTO

Es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la vigésima

semana, contando desde el primer día de la última menstruación normal, o expulsión del producto de la gestación con peso menor a 500 gramos. La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruación. Se clasifican en tempranos, si ocurre las primeras 12 semanas y tardío de 12 hasta la 20 sdg. .

Con respecto a la etiologia el 50% por alteraciones cromosómocas siendo la más común Trisomía 16 (aborto temprano), el 80% en las primeras 12 semanas Incompetencia cervical es la causa más frecuente de aborto tardío. Factores de Riesgo  son DM descontrolada hipertensión, enfermedad renal crónica, trombofilia, Lupus, enfermedad tiroidea, infecciones (rubeola, cm, toxoplasma, sífilis) traumatismo, alteraciones uterinas, sx de asherman, entre otras.

El tratamiento médico para el manejo del aborto es considerado como un a alternativa aceptable en casos seleccionados previo al tratamiento quirúrgico. El Misoprostol en monoterpia por vía vaginal (1200 - 1400 mcg) es la primera línea y se puede usar en cualquier semana para aborto. Además existen alternativas de esquemas combinados deacuerdo a las semanas de gestación: < 8SDG: Mifepristona + Misoprostol; 9 - 11 SDG: Mifepristona + Misoprostol o Metotrexato + Misoprostol; > 12 SDG: misoprostol para conducción de trabajo de aborto.

Se prefiere aborto quirúrgico si el aborto con un DIU, Infección, Hemorragia excesiva (> 200ml) [Cambio de 2 o más toallas en un lapso de 2 hrs], Inestabilidad materna, Enfermedad cardiovascular, Coagulopatía, Insuficiencia suprarenal, Falta de respuesta a manejo médico. Se realizará AMEU mediante las siguientes indicaciones: • Aborto con altura uterina < 11 cm y dilatación cervical < 1 cm, Se prefiere sobre LUI en aborto incompleto y diferido Aborto séptico 6 - 8 hrs después de iniciado antibiótico. Se realizará LUI en caso de  Aborto con altura uterina > 12 cm y dilatación cervical > 1 cm. Puede ser > 12 semanas, aborto séptico 6 - 8 hrs después de iniciado antibiótico, sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica o tejido retenido infectado.

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