Historia clínica traumatología

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HISTORIA CLINICA TRAUMATOLOGIA.

UNIV. CANGRE CANAVIRI EDSON IVAN

FILIACIÓN

NOMBRE. – GIOVANA USMAYO QUISPE

Edad: 25 años

Estado civil: soltera        Procedencia: La paz

Residencia:Wilacota Calle 3 S/n

Ocupación: Estudiante        Cama: 9

MOTIVO DE INTERNACION

• Presencia de una masa de

HISTORIA DE        LA        ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de   años  3 a 4  años aproximadamente de evolución,  caracterizado por presentar dolor de leve a moderada intensidad, localizado en región de quinto dedo mano izquierda, de inicio progresivo, no irradiado, asociado a limitación funcional y aumento de volumen  en región de falange proximal de 5to dedo, acompañada de limitación funcional a la  flexo extensión.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades anteriores: No refiere ninguno de importancia. Cirugías previas: No refiere.
Alergias: No refiere                Transfusiones sanguíneas: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda en calidad de préstamo. Con todos los servicios básicos.
Dieta: Variada con predisposición de carbohidratos.
Diuresis: Tres veces al día
Catarsis: una vez al día
Hábitos enolicos: De manera ocasional
Habitos Tabaquicos: No refiere.

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EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general, con piel y mucosas deshidratadas pálidas. Cardiopulmonar clínicamente estable. Lucido, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito dorsal activo.

SIGNOS VITALES

PA: 130/80 mmhg T: 36.6°c

FC: 80 Lpm

FR: 21 rpm

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA: Normocéfalo, no se evidencian lesiones dermatológicas, no se evidencian eminencias ni depresiones óseas. Cara simétrica. Ojos con pupilas isocóricas, foto reactivas. Orejas de implantación normal, con conductos auditivos externos permeables. Nariz central, sin desvió de tabique, con fosas nasales permeables. Boca húmeda, con cavidad oral hidratada, con piezas dentarias ausencia en arcada superior.

CUELLO: Simétrico, no se evidencian lesiones dermatológicas, no se evidencia ingurgitación yugular, no se palpan masas ni adenopatías satélites. Pulso carotideo presente.

TORAX: Simétrico, sin lesiones dérmicas, con movimientos respiratorios conservados. A la palpación vibraciones vocales conservados. Amplexión

amplexación conservada, a la auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, sin soplos, ni sobre agregados.

ABDOMEN: globoso a expensas de TCSC no se evidencian lesiones dérmicas.

Con

ruidos hidroaéreos positivos, normoactivos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpaci6n superficial ni profunda.

GENITOURINARIO: Con puntos ureterales superiores y medios bilaterales no dolorosos. Puño percusión lumbar bilateral negativo.

COLUMNA: Sin lesiones dérmicas, con curvaturas fisiológicas conservadas, sin desviaciones,

NEUROLOGICO: Integro, paciente orienta en las tres esferas mentales, tiempo, espacio y persona.

EXAMEN ORTOPEDICO

EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA;

En actitud fisiológica. No se evidencia lesión dermatológica se observa deformidad osea a nivel de apófisis estiloradial segmento corporal el tono muscular conservado acorde a la edad.

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