HISTORIA CLINICA TRAUMATOLOGIA

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HISTORIA CLINICA

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1. ANAMNESIS

Lugar: Hospital Victor Lazarte Echegaray

Tipo: Anamnesis directa

Cama: Cirugía C - 49

1. FILIACIÓN

• Nombres: Suarez Rodas Eumostenes
• DNI: 27979212
• Edad: 43 años
• Estado civil: conviviente
• Género: masculino
• Religión: católico
• Grado de instrucción: primaria incompleta
• Ocupación: cosecha arándanos
• Fecha y lugar de nacimiento:  6 de febrero de 1975 – Niepos (Cajamarca)
• Procedencia: Viru (La Libertad)
• Domicilio: Mz 6 Lt 6 Nuevo Victor Raul
• Teléfono: 910486841
• Persona responsable: Elena Murillo Vita (conviviente)

PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Modo de vida actual

Hogar y familia: Actualmente vive con sus cuatro hijos y su pareja. Con los que refiere tiene buenas relaciones interpersonales

Vivienda: De material adobe, 1 piso, posee 2 dormitorios, sala-comedor, cocina y 1 baños. Además cuenta con los servicios básicos de luz, agua (durante una hora al dia) y desagüe

Situación económica: Paciente de clase media-baja, aporta todos los ingresos de la familia.

Hábitos: Niega hábitos nocivos

Animales: niega

                Dieta diaria:

• Desayuno: Una taza de avena y un pan con mantequilla o queso.
• Almuerzo: Sopa de verduras, pollo, carne, arroz, papa o camote
• Cena: sopa de fideos

              Descripción de un día rutinario:

• 5:30 am: Despierta

• 6:00 am: Se va caminando a la parada del autobús donde la empresa brinda servicio de transporte
  
• 8:00 am: Desayuna

• 8:30 am: empieza a trabajar
  
• 12:00 pm: Almuerza
  
• 4:00 pm: Regresa a su casa, descansa viendo televisión
  
• 7:00 pm: Cena junto a su familia
  
• 10:00 pm: Se acuesta hasta el día siguiente

2.2. MOLESTIA PRINCIPAL:

            Dolor parte posterior tobillo y pierna, cojera

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 15 días                F.I: Insidioso                Curso: Progresivo        

15 d.a.i.: Paciente refiere que mientras caminaba hacia la parada de autobús se resbala colocando su pie izquierdo en un bache ubicado en la pista, momento en el cual realiza una dorsiflexion brusca del pie y  una fuerte contusión en la parte posterior de la pierna a nivel del tendón de Aquiles. Afirma que inicialmente sintió un tirón junto con un dolor moderado (6/10 según la escala numérica del dolor) tipo opresivo y localizado; pero al tratar de caminar el dolor aumenta de intensidad (8/10), se irradia al tercio inferior de la pierna, por lo cual debe permanecer sentado, al mismo tiempo añade que se le es imposible caminar puesto que su pierna izquierda no logra sostener todo el peso de su cuerpo.

Debido al accidente decide no ir a trabajar y llamar a un compañero de trabajo; al momento que llega este lo sube al paciente en su moto y lo lleva a un “huesero” para que lo intente curar; este último realiza varias maniobras puesto pensaba que se a “movido la articulación”; pero al no haber mejoría en la sintomatología este le indica que se ha “dañado el nervio y musculo” y por lo cual solo necesita reposo.

7 d.a.i.: El dolor mantiene sus cualidades, afirma que se se irradia hasta los 2/3 inferiores de la parte posterior de la pierna, del mismo modo añade que la pierna se encuentra hinchada (depresible), caliente al tacto, dolorosa al hacer presión y con la piel eritematosa.

D.I.: El dolor se irradia toda la parte posterior de la pierna, se mantenía hinchada pero con tumefacción y la piel cambia a una coloración morada oscura en el lugar de la lesión y zonas mas proximales.

Decide acudir al Hospital de Viru, donde le administran ampollas y pastillas para el dolor (no recuerda nombre y dosis), los cuales calman ligeramente el dolor, por lo cual lo refieren a la ciudad de Trujillo.

En el servicio de emergencia del hospital Victor Lazarte Echegaray se le realiza examen físico, donde se halla discontinuidad palpable en la región posterior de la pierna, correspondiente al tendón de Aquiles.

También se solicita una ecografía observándose una ruptura parcial del 70% del tendón de Aquiles.

Funciones Biológicas

• Apetito : Conservado
  
• Sed : Conservada, 4-6 vasos de agua al día
  
• Deposiciones : 1- 2 veces al día, coloración marrón claro y consistencia suave
  
• Diuresis: 3-4 veces al día, ligeramente turbio y de coloración amarillo claro.
  
• Peso : 75 kg, niega algún cambio en los últimos días
  
• Sueño : duerme a las 10 pm y despierta a las 4 am

1. ANTECEDENTES

PATOLOGICO

• Enfermedades anteriores: Niega

• Intervenciones quirúrgicas: Niega

• Ultimo control oftalmológico: Niega

• Alergia: Niega

FAMILIARES

-Padre: muere a los 75 años por causas naturales

-Madre: muerto a los 30 años por accidente

-Hermanos: niega que tengan alguna enfermedad relevante.

-Hijos: 4, los cuales afirma que se encuentran aparentemente sanos

EXAMEN FISICO

EXAMEN GENERAL

• SIGNOS VITALES:

• Temperatura (Axilar): 36.5 ºC
• Presión arterial:| 1200/70 mmHg
• Pulso: 75 lpm
• Frecuencia respiratoria : 19 rpm

Sonometría:

• Peso: 75 kg
• Talla: 1.65 m

IMC: 27.5

APRECIACIÓN GENERAL

Paciente que aparenta su edad cronológica, ventilando espontáneamente. En posición decúbito dorsal obligatorio, con la pierna izquierda ligeramente flexionada, despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. . Presenta vía EV permeable en la cara dorsal de la mano. Fascias no característica.

PIEL:

Inspección:   no descamaciones, no resequedad, no petequias. Sin lesiones eritematosas, ni nódulos, ni masas, ni tumores, ni ictericia, no telangiectasias, no nevus, no úlceras, no esclerodermia.

Palpación: Piel normotérmica, elasticidad y turgencia conservada.

UÑAS

Uniformes y levemente convexas. Regular estado higiénico.  No se observan lesiones.

SISTEMA PILOSO

Inspección: Cabello de color cenizo corto, de regular cantidad.

Palpación: Cabello grueso, no quebradizo y de buena implantación.

EXAMEN REGIONAL:

• CABEZA:

• Cráneo: Simétrico, normocéfalo, alineada en la línea media, sin exostosis. Sin dolor a la    palpación.

• Ojos: Motilidad del globo ocular en sus 9 versiones.

• Párpados: simétricos
• Esclerótica: Blanca, sin hemorragias.
• Conjuntivas:         Bulbar: transparente/  Palpebral: rosada

• Córnea: Transparente, íntegra, reflejo corneal presente No evaluado.
• Pupilas: Isocóricas, de 4 cm de diámetro aproximadamente, forma redondeada, reflejo fotomotor y consensual presentes.
• Agudeza visual: No se realizó.
• Campos visuales: Conservado (por método de confrontación).
• Fondo de ojo: No se realizó.

• Nariz:          De forma piramidal, simétrica, tamaño mediano, sin desviaciones, no hay aleteo nasal. Tabique nasal en la línea media. Sin dolor a la palpación, no se hizo percusión de los senos paranasales maxilares y frontales.  

• Oídos:         Pabellones auriculares simétricos y alineados, color similar al resto del cuerpo, implantación normal, sin presencia de deformación, ni tofos. Audición apropiada a la conversación. Exploración interna no realizada por no contar con otoscopio.

• Boca, garganta: Regular estado de higiene, sin presentar aliento característico.

• Labios: simétricos, delgados, secos, sin lesiones.

• Dientes: dentadura incompleta.
• Mucosa y encías: Color rosado claro, no presenta ulceración, tumefacción, supuración, ni sangrado.
• Lengua: Rosada, móvil, ausencia de desviación, temblor y ulceración, presencia de papilas gustativas.
• Faringe: Pared posterior de faringe: rosada y lisa. Elevación del paladar de forma simétrica, úvula permanece en la línea media.

• Cuello:         Simétrico, con movilidad conservada y sin rigidez.

• Tiroides: No palpable.
• Tráquea: Posición central
• Pulsaciones carótidas presentes, simétricas, sincrónicas. Sin soplos ni congestión venosa

• TÓRAX Y PULMONES

• Inspección: Tórax simétrico, con 19 respiraciones/ minuto. No existe la presencia de tirajes, ni circulación colateral.

• Palpación: sensibilidad táctil y las vibraciones vocales están conservadas.
• Percusión: resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
• Auscultación:        Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Sin presencia de ruidos respiratorios anormales.

• CARDIOVASCULAR

Región precordial

• Inspección:        Choque de la punta no perceptible. Paciente no presenta deformaciones precordiales.
• Palpación:        Latido de la punta palpable en el 5º espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea medio clavicular, no se encuentran vibraciones valvulares, ni frémitos.
• Percusión:        El área de matidez cardíaca se encuentra dentro de lo normal.
• Auscultación:        Ruidos cardíacos arítmicos,. No hay presencia de soplos.

• ABDOMEN

• inspección: globuloso y distendido de color similar al del resto del cuerpo, sin circulación colateral, herida suturada a nivel subcostal derecho (incisión de Kocher)
• auscultación: ruidos hidroaereos aumentados en intensidad y número
• percusión: matidez a nivel del hemiadbomen superior
• palpación: dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho, no signos de irritación peritoneal, no masas.

• ANO Y RECTO:

• No se realizó.

• GENITOURINARIO: 

• No evaluado.

• SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES:

• Huesos: No anormalidades
• Inspección: piel de coloración oscura en la parte posterior de la pierna izquierda a nivel del tendón de Aquiles y porciones proximales. Depresión visible a nivel del tendón.
• Pulsos: pedio, tibial posterior y poplíteo conservados.
• Sensibilidad: conservada
• Músculos:  

MS: no tumoraciones ni fasciculaciones, desarrollo normal, no dolorosos a la palpación, tono muscular conservado, ejerce fuerza muscular contra la gravedad y contra la resistencia Amplitud de movimientos activos y pasivos normales en miembros superiores.

MI: no tumoraciones ni fasciculaciones, desarrollo normal, pierna izquierda a la palpación se percibe ligera induración a nivel de la cara posterior junto con dolor al hacer presión.

Articulaciones:

• Temporomandibular:

Simétricas, no tumefacciones, ni deformaciones. No dolorosa durante apertura y cierre de la mandíbula. Movimientos de apertura y cierre, protrusión y retracción, desplazamiento lateral conservados.

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