Hoja clinica de apertura de expediente-3 infantil
Enviado por Patricia García • 22 de Febrero de 2023 • Documentos de Investigación • 1.040 Palabras (5 Páginas) • 46 Visitas
HISTORIA CLINICA
Fecha ___ / ___ / ______ [pic 1]
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
PACIENTE
Nombre: _____________________________________________________________________
Fecha Nac: __________________________ Edad: ___________________________
Lugar de origen: _____________________ Nacionalidad: ____________________
Escolaridad: __________________________________________________________________
Medicamentos: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Peso: _____________ Talla: ____________ Visión: ________ Audición: ________ Dirección: ____________________________________________________________________
ACOMPAÑANTE
Padre ( ) Madre ( ) Otro: ______________________________________________________
Teléfono: ___________________________ Parentesco: ______________________
Paciente referido por: __________________________________________________________ Evaluador: ___________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA Paciente ( ) Acompañante/Padres ( )
¿Cómo inició el síntoma? ¿Cuál es la actitud del paciente hacía el síntoma? ¿Qué acciones ha tomado para lidiar con el síntoma? ¿En donde se manifiesta? ¿Con que frecuencia? (Valorar intensidad de síntomas)
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DINÁMICA FAMILIAR Y DE PAREJA
¿Con quienes convive en casa?, ¿Cómo es la relación con familiares/pareja?, Autopercepción como elemento de la familia, Roles, Tiempo de relación, Nivel de confianza y apoyo en la pareja,
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________________________________________________________________________ Familiograma:
[pic 2]
INFANCIA Y DESARROLLO (Solo en caso de sospechar posible relación con el motivo de consulta)
Antecedentes prenatales
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Antecedentes perinatales
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___________________________________________________________________________ Antecedentes posnatales
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ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (Solo en caso de sospechar posible relación con el motivo de consulta)
Desarrollo cognitivo (atención, memoria, lenguaje, psicomotricidad, percepción)
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Desarrollo social (relación con pares, familia, pareja en la adolescencia, hábitos e intereses)
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___________________________________________________________________________ Desarrollo emocional (relación con padres, estilo de crianza, acoso escolar, traumas, etc.)
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_________________________________________________________________________ Antecedentes significativos en la infancia o adolescencia
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____________________________________________________________________________ ANTECEDENTES DE SALUD
Alergias: Si ( ) No ( ) Cuales: ____________________ Medicamentos: ____________
Transfusiones: Si ( ) No ( ) Motivo: ___________________
Enf. Crónicas: Si ( ) No ( ) Cuales: ____________________ Tx: _______________________
Traumatismos: Si ( ) No ( ) Área: ______________________ Causa: ____________________
Convulsiones: Si ( ) No ( ) Edad: _____________________ Frecuencia: _______________
Hospitalizaciones: Si ( ) No ( ) Duración: __________________ Motivo: ___________________
Cirugías: Si ( ) No ( ) Motivo: ___________________
Otros antecedentes: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
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Atención de especialista (s): _______________________________________________________
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