HISTORIA CLÍNICA INFANTIL FORMATO

HISTORIA CLÍNICA INFANTIL

Fecha:
Nombre del niño/a:         Fecha de Nacimiento:                                                                  

Lugar de Nacimiento:          

Edad:                                         

Nombre de la madre:                                             

Edad: __                 

Profesión:   Tiempo que labora: __ 

Nombre del padre:                                                            

Edad:   

Profesión:        Tiempo que labora: ____

Domicilio:                                                           

Teléfonos:         

Escuela:                                                                                         

Teléfono:                                                                                         
Nombre del maestro(a) actual:                 

Grado:                                                                 

DIAGNÓSTICO
-Descripción d/el diagnóstico : (preguntar si se tiene alguno, omitir ésto si no se tiene)

- ¿Toma medicamento actualmente? _______

-Cuáles: ___________________________________________________________________________

-Cirugías: ________Cuántas: _______ Cuáles: ________________________________

- ¿Qué consecuencias tuvo en ustedes el darse cuenta del diagnóstico? ___________________________________________________

DATOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO

-¿Cuántos embarazos en total ha tenido la madre? 

-¿Qué orden de nacimiento ocupa su hijo?                 

-Duración del embarazos                 

Hubo dificultades para embarazar______ _____________

-Existieron complicaciones durante el embarazo                

-El embarazo fue:

Planeado __ Sorpresa___

Aceptado __ Rechazado ___

-¿Cómo reaccionó la madre al saber del embarazo? 

-¿Cómo reaccionó el padre al saber del embarazo?                 

-Describan las condiciones emocionales de la madre durante el embarazo                                                                                                                                                                                        

¿Qué tipo de apoyo proporcionó el padre a la madre durante el mismo?                                                                                                                

Las condiciones de la madre y el bebé la salir del hospital fueron:                 

¿Por cuánto tiempo recibió leche materna y porque 

¿Presentó dificultad para establecer horarios de sueño y alimentación?         

¿A qué edad pasó a dormir solo a su recámara?           

Con quién comparte actualmente su recámara:                

Si usó chupón, ¿a qué edad lo abandonó completamente?                         

Si succiona su dedo, ¿desde cuándo lo hace y en qué momentos los lleva a cabo?                                                                        

¿A qué edad abandonó el biberón completamente de día y de noche? 

¿A qué edad gateó?                        

¿A qué edad caminó sin apoyo?                                

¿Qué mano utiliza actualmente?                

En general, ¿cómo consideran que se ha desarrollado su lenguaje tanto en expresión como en comprensión?         

¿A qué edad abandonó completamente el pañal de día y de noche?        

Si moja la cama por la noche, describa:

Desde cuándo lo hace                Frecuencia semanal                Mensual                

Se moja durante el día, describa:

Desde cuándo lo hace                Frecuencia semanal                Mensual                

Actitud de los padres ante el hecho:                                  

Actitud del niño ante el hecho:                                                          

Si también hace popó especificar, cada cuando y como:                                         

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