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1. ANAMNESIS

Identificación: 8.000.000

Nombre y apellidos: Ramón de Jesús Pérez Rúa

Sexo: M Edad: 87 Estado Civil: Viudo Escolaridad: 2° de primaria

Lugar de nacimiento: Medellín, Antioquia Procedencia: Antioquia

Ocupación: Pensionado Religión: Católico

Dirección de la residencia: Cra. 80 No. 80-80 Teléfono: 280 80 80

Tipo de vinculación al sistema general de seguridad social en salud: Contributiva

EPS: Salud Total

Persona responsable: Natalia Pérez Parentesco: Hija

Dirección: Cra. 80 No. 80-80 Teléfono: 280 80 80

Fuente de información-estado mental: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.

Estado de salud: Cómo percibe el usuario su estado de salud? Enfermo

Describir: Paciente con dificultad respiratoria (EPOC)

Problema de salud principal: Dificultad respiratoria

Revisión por sistemas – Quejas del usuario: Paciente refiere dolor torácico-cefáleo y dificultad para respirar (disnea)

Antecedentes personales y familiares (sólo registrar los hallazgos positivos)

Antecedentes Personales Familiares

HTA

Dislipidemias

Infartos X X

ECV – Isquemia

DM

Asma – Epoc X

TBC

Cáncer X

Osteoporosis

Artritis reumatoidea X

Caídas – Fx X

Convulsiones

Enfermedad renal

Alergias

Qx

Mentales

Gineco obstétricos Menarca

Menopausia G: P:

A: C: M: FUM:

Última

Citología:

Otros

Medicación actual (mirar historia clínica institucional)

Nombre Dosis

Inhaladores A necesidad

Aspirina 100 1 al día

Tratamiento no farmacológico: fisioterapia para la artritis, ejercicios continuos.

Hospitalizaciones anteriores (duración, causa, fecha): por asma 1 semana en Abril de 2000, accidente laboral 15 días traumatismo con fractura en miembro inferior derecho.

Perfil sicosocial día típico: se levanta temprano antes de las 07:00 horas, desayuna, hace una corta comida, pasa el día en su vivienda viendo televisión, durmiendo, en la tarde vuelve a caminar de 5 a 10 minutos come y se acuesta a dormir.

Hábitos: tabaco

Actividades ocupacionales: Recreación, sueño

Relaciones familiares activas (vínculos – visitas): convive con sus tres hijos, esposa y nietos.

Fuentes de ingreso: Pensión

2. Examen físico cefalocaudal

Técnica de inspección, palpación, percusión, auscultación.

Aspecto general: paciente en buen estado físico, pese a su edad, con notoria dificultad para respirar.

Signos vitales Rango normal en adulto

P/A 100/60 mmHg

Pulso 61 x minuto

Temperatura 35.5° C

Respiración 12 x minuto

Valoración nutricional:

Peso 71 kg Talla 1.70 cm

Clasificación estado nutricional: su peso es acorde a su altura

Anamnesis alimentaria: Refiere que se alimenta saludablemente ya que ingiere vegetales, frutas, proteínas, harinas, líquidos, carbohidratos.

Piel y faneras: Piel en buen estado con una pequeña úlcera en la parte frontal de la cabeza

Cabeza, cuello y órganos de los sentidos: Cabeza y cuello simétricos, utiliza gafas para la visión, audición en buen estado, sentido del olfato sin afecciones, gusto a todos los alimentos, sin dificultad en el tacto.

Cardíaco: Eletrocardiograma sin anomalía, con antecedentes de preinfartos.

Respiratorio: Dificultad respiratoria con diagnóstico determinado de EPOC hace 3 días.

Mamas: sin anomalías

Abdomen: simétrico sin dolor a la palpación

Genitales: Orina de características normales, genitales sin ninguna anomalía

Extremidades – Osteomuscular: miembros superiores simétricos sin anomalías, cicatriz en miembro inferior izquierdo por fractura.

Vascular perisférico: sin anomalías

Neurológico – estado de conciencia: Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona.

Sistema sensitivo: sensibilidad al dolor, gusto, tacto, etc.

Sistema motor: sin dificultad en la marcha

3. Valoración funcional

Actividades básicas de la vida diaria

Actividad Dependiente Independiente

Baño X

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