Historia clinica para pacientes.

HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL

FECHA: ________________.

Núm. Expediente: ________________.

I.- DATOS GENERALES:

1.- Nombre: ____________________________________________________________________.

2.- Dirección: ___________________________________________________________________.

Delegación: ____________________. C.P. _____________________.

3.- Teléfono: (casa) _________________ (celular)_________________ofic.__________________

Correo electrónico________________________________________________________________

4.- Edad: _________________________ 5.- Ocupación: _________________________________

6.- Sexo: ______________________ 7.- Por quién fue referido: ___________________________.

8.- Estado civil (encierre en un círculo):

a) Soltero – a             b) Separado – a           c) Comprometido – a

d) Viudo – a              e) Divorciado – a          f) Casado – a

g) Unión Libre           h) Se ha vuelto a casar? _________  ¿Cuántas veces? ______________

9.- Tipo de Vivienda:

a) Adecuada (Número de habitantes y servicios)        SI    (     )                 NO   (     )

b) ¿Quiénes la habitan? _____________________________________________________

II.- DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES:

a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Por favor, estime la severidad de su (s) problema (s) con base en la escala siguiente, tachando el número que más se ajuste.

1.- Levemente inquietante                               4. Extremadamente severo                

2.- Moderadamente severo                        5. Totalmente incapacitante                        

3.- Muy severo                                        

c) ¿Cuándo empezaron sus problemas? (de fechas si es posible)

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d) ¿ A qué atribuye sus problemas? __________________________________________________

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e)  Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas ______________________________________________________________________

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f) Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas señalando los resultados obtenidos

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g) ¿Ha estado en terapia alguna vez o ha recibido alguna ayuda profesional  para sus problemas? Si es así, por favor dé nombre, profesión, tratamiento y resultados: _________________________

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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a).Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________________

b).Lugar de Nacimiento: ___________________________________________________________

c).Hermanos: Número de hermanos: ___________. Edades: ______________________________

d).Número de hermanas: ___________. Edades: ______________________________________

e).Padre: ¿Vive?________, si es así su edad es: ______________________________________

1.e. Ocupación es: _______________________________________________________________

2.e. Su salud es: _________________________________________________________________

3.e. .¿Murió?_______, si es así dé la edad de él al morir _________ ¿qué edad tenía usted cuando su padre murió? _________________________________________________________________

f).Madre: ¿Vive?________, si es así su edad es: ________________________________________

1.f. Ocupación es: ________________________________________________________________

2.f. Su salud es: __________________________________________________________________

3.f. ¿Murió?_______, si es así dé la edad de ella al morir _______________ ¿qué edad tenía usted cuando su madre murió? ___________________________________________________________

g)Religión cuándo era niño _____________________  de adulto ___________________________ h)Creyente/Practicante:____________________________________________________________

i)Educación : ¿qué estudió, hasta qué nivel? ___________________________________________

j)Indique sus fuertes y debilidades académicas: _________________________________________

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a)Antecedentes: subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia.

1. Infancia feliz                                         9)   Infancia infeliz            

                   2)    Mojar la cama                                        10)  Tartamudez            

3)    Problemas emocionales y de conducta                11)  Problemas legales        

4)    Problemas escolares                                12)  Abuso de drogas

5)    Problemas familiares                                13)  Terrores nocturnos

              6)    Fuertes creencias religiosas                        14)  Comerse las uñas

                 7)    Problemas médicos                                15) Chuparse el dedo

8)    Abuso de Alcohol                                16) Temores o miedos        

b).¿Qué clase de trabajo realiza Ud.? _________________________________________________

c).¿Cuántas horas al día? _______________________________ ¿Qué clases de trabajo ha tenido anteriormente? __________________________________________________________________

d).¿Está Ud. Satisfecho con su trabajo actual? ___________   si contesta negativamente por favor explique ________________________________________________________________________

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e).¿Cuál es su ingreso quincenal? ___________________________________________________

f).¿Cuánto gasta a la quincena? _____________________________________________________

g).¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas? ___________________________________________

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h).¿Cuáles son sus ambiciones presentes? ____________________________________________

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ANÁLISIS MULTIMODAL

La siguiente sección está diseñada para ayudarlo a describir sus problemas actuales con mayor detalle. Esta sección está organizada en siete modalidades: Conducta, sentimientos, sensaciones físicas, imágenes, pensamientos, relaciones interpersonales y factores Biológicos.

IV. CONDUCTA:

1. Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a Ud.

1. Problemas del Comer                12.        Problemas de sueño
2. Tomar drogas                        13.        Correr riesgos
3. Vomitar                                14.        Flojera
4. Conductas extrañas                15.        Desidia
5. Beber en exceso                        16.        Reacciones impulsivas
6. Intentos suicidas                        17.        Pérdida de Control
7. Compulsiones                        18.        Explosiones temperamentales
8. Fumar                                19.        Fobias, miedos o temores
9. Aislamiento                                20.        Conducta agresiva
10. Tics nerviosos                        21.        Llorar
11. No conserva el trabajo                22.        Otros

b) Indique si existe algún talento o habilidad del cual se sienta orgulloso-a _____________

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c)  ¿Qué le gustaría hacer más? ______________________________________________

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