Interrogatorio de los sintomas

Interrogatorio de los síntomas

El síndrome, es el conjunto de síntomas que nos permite llegar a la determinación de la diagnosis y en la patología mental a diferencia de lo que sucede en medicina general, la existencia de cuadros clínicos puros es excepcional. Tal situación resulta fácilmente comprensible si tenemos en consideración que las transiciones entre "salud mental", neurosis y psicosis son graduales, además de que, en los tres casos, los mecanismos de defensa empleados para enfrentar las demandas opuestas del mundo interno y de la realidad son las mismas, siendo sólo su rigidez, permanencia, extensión y eficiencia, las que permiten determinar si su resultado es una adecuada adaptación o la presencia de patología mental. Sí, tomamos en consideración el concepto de regresión, encontramos que los pacientes en sus esfuerzos por buscar una solución a su conflictiva, retroceden a los niveles previos de su adaptación, así fuera parcial y/o transitoriamente.

En la anamnesis es imprescindible obtener el cuadro sintomatológico del paciente, en la forma más completa y amplia posible. Rastreando hasta donde el recuerdo lo permita sus antecedentes y las perturbaciones previas que lo precedieron en el curso de la vida del sufriente.

Los síntomas psiconeuróticos se derivan de un conflicto psíquico inconsciente surgido del enfrentamiento entre distintas fuerzas psíquicas. Estas son los derivados reprimidos (fantasías, deseos, impulsos) de las pulsiones infantiles (tanto sexuales como agresivas), y las estructuras psíquicas, yo y súper yo engendradas a través de mecanismos de identificación por las figuras parentales, que se oponen al ingreso de los derivados pulsionales al pensamiento o acción conscientes, obedeciendo a razones morales o de adaptación a la realidad.

Puede dar lugar a patrones defensivos estables, integrados en el carácter, o permitir una solución suficiente, que abra el camino a la satisfacción. Teniendo estos mecanismos en mente, consideraremos que, en primer lugar, será posible encontrar rastros del conflicto actual que lleva a la eclosión de la sintomatología en diversas épocas de la vida del paciente, además de que, el cuadro sindromático franco que se nos refiere como motivo de consulta, puede haber estado inmediatamente precedido por sentimientos de culpa o periodos de ansiedad, cuyas manifestaciones: inquietud, insomnio, hiperirritabilidad, temblor de manos, palpitaciones, sudoración, etc., son susceptibles de desaparecer cuando los síntomas funcionan tan adecuadamente que las hacen innecesarias como descargas substitutivas de emergencia, de la tensión pulsional que logra una mejor liberación a través del síntoma.

La conjunción de angustia y producción de síntomas diversos, es un indicio de la incapacidad de resolver adecuadamente el conflicto existente, lo que lleva a pensar en la existencia de o por la intensidad de las pulsiones contra las cuales debe luchar, que puede llevar a valorar la necesidad de apoyarlo a través de la administración de fármacos.

Esta tiene, generalmente, su raíz en la forma característica en la que enfrentan las dificultades cotidianas, por ejemplo, intolerancia a la agresión que impide defenderse, adaptativamente, de las injusticias y ataques de los demás, lo que constituiría una de las causas predisponentes del desequilibrio presente, porque la acumulación de rabia, humillación y resentimiento imposible de descarga, estarían sobrecargando el aparato psíquico en forma crónica de manera que, un incidente aparentemente banal como puede ser la imposibilidad de conseguir una licencia en el trabajo podría erigirse en la causa desencadenante de los síntomas que llevan a la búsqueda de tratamiento. Los síntomas, al igual que todos los elementos de la vida psíquica: sueños, fantasías y conductas, están siempre multidterminados, o sobredeterminados, tienen causas o motivaciones múltiples.

Existen diversos estratos de significado en ellos, pudiendo ser al mismo tiempo, gratificación de deseos, necesidad de autocastigo, identificación con alguna figura significativa e incluso dramatización de un conflicto en el que intervienen varios personajes.

Estas consideraciones llevan implícita la necesidad de encontrar en la vida del paciente los motivos por los que ésta rompió el equilibrio previo, investigando los deseos, culpas y relaciones de objeto involucrados en la constitución del síntoma.

Todos ellos son inconscientes originados tanto en el presente como en el pasado al cual se arriba aplicando nuestros conocimientos sobre desarrollo psicosexual y psicodinamia y a la interferencia que el síntoma provoca en su vida cotidiana, o por el contrario, a la ganancia secundaria que de él deriva, esto es la ventaja que inconscientemente obtiene al estar enfermo.

En cada uno de los síntomas se precisan:

1) fecha de inicio (desde cuándo).

2) Circunstancias en que apareció, causa desencadenante y predisponente (por qué del síntoma).

3) Curso (desde su inicio hasta el momento actual se encuentra siempre presente, con las mismas características, o existen periodos de remisión, mejoría o intensificación) y características del síntoma: en qué sitio se inicia el dolor, hacia donde se extiende, con qué se calma o acentúa; o bien de quién son las voces, en qué circunstancias las escucha, qué le dicen, cómo reacciona ante ellas, etc. (cómo es el síntoma).

4) Estado actual del síntoma, investigación especial mente necesaria cuando las dificultades relatadas inicialmente como motivo de consulta, parecen, en el curso de la entrevista, estar resueltas o en vías de solución.

5) Fenómenos o situaciones asociadas al síntoma (síntomas acompañantes) y/o repercusiones sobre otras áreas de la vida. Por ejemplo, una agorafobia que progresa impide salir de casa para trabajar, lo que deteriora la economía familiar,

6) Ganancia secundaria.

En ocasiones, los pacientes inicialmente resistentes a la entrevista, que se defienden de la ansiedad que ésta les produce intentando ridiculizar al entrevistador, utilizan las interrogantes mal formuladas para la finalidad defensiva anteriormente señalada. Como ejemplo de esto, se encuentra la respuesta que dio un paciente a su entrevistador, el cual deseando saber las circunstancias que rodearon la aparición del síntoma preguntó: "¿Qué pasó cuando se le paralizó el brazo?" Obteniendo como respuesta un "no lo pude mover".

1) Así pues, para determinar la fecha de inicio del padecimiento, preguntamos: desde cuándo, o qué tiempo hace que el paciente está angustiado, ve "visiones" o empezaron las dificultades con sus padres. Si tenemos in mente, que los trastornos actuales pueden haber estado precedidos por otras alteraciones, una vez que el paciente ha fijado la época que le pedimos, continuaremos explorando si antes de ella se encontraba totalmente "bien", "normal", "sin problemas" o cualquier otra formulación a través de la que exprese la existencia de sus conflictos psíquicos. Si se obtiene una nueva serie de éstos, en una época anterior a la actual, después de proseguir su investigación es necesario volver a preguntar si antes de ellos se encontraba asintomático el paciente en la forma anteriormente mencionada.

En términos generales, a mayor cronicidad peor pronóstico en cuanto a la duración y resultados de un tratamiento psicodinámicamente orientado, pues implica frecuentemente, una intensa resistencia al cambio, una adaptación a los síntomas dentro de la vida cotidiana, que dificulta su movilización. La determinación del momento de aparición de los síntomas es importante porque permite comprender, los factores que provocaron la quiebra final del equilibrio psíquico hasta entonces mantenido. Trátese de presiones y demandas externas intolerables para el yo del paciente; sea que el propio crecimiento enfrenta con nuevas tareas tanto de socialización como de control de las pulsiones que sobrecargan a un aparato psíquico insuficientemente desarrollado; o bien que, dentro de una larga cadena de pérdidas, que minan la autoestima y soporte emocional del paciente, una nueva confirme la decadencia física y la derrota frente al mundo.

2) A través de la determinación de las circunstancias que rodean la emergencia de los síntomas, realizada mediante preguntas del tipo de: "¿qué cree que pueda haber desencadenado su angustia?"; "¿qué problemas había en su vida que puedan haberlo deprimido?", etc., llegamos a determinar la causa desencadenante del padecimiento actual. Importante porque proporciona indicios con respecto a la tolerancia relativa del aparato psíquico para soportar las demandas del mundo externo; para tolerar cambios físicos y ambientales; y para lidiar con incrementos y disminuciones de las pulsiones provenientes del mundo interno. Por el contrario, cuando una sintomatología severa se desencadena consecutivamente a estímulos como el cambio de escuela, podemos inferir la existencia de un aparato psíquico con pobre capacidad adaptativa, que ensombrece el pronóstico terapéutico.

Es frecuente que en el curso de la entrevista surjan espontáneamente, las circunstancias que rodean la aparición del síntoma y dentro de ellas, la causa desencadenante que en otras ocasiones es necesario rastrear directamente. En tal caso, es pertinente interrumpir la investigación semiológica para determinar la relación objetal significativa o la situación vital importante, que terminó perturbando el equilibrio psíquico previamente establecido, con lo que puede arribarse al conocimiento de las causas predisponentes de la enfermedad, con lo cual obtenemos una valoración más amplia del momento de desarrollo del aparato psíquico y de los conflictos con que lidiaba antes de perder sus capacidades adaptativas. En el siguiente fragmento de entrevista puede visualizarse lo que intento explicar:

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