Trastornos amnésicos y otros trastornos

PSICOLOGÍA CLÍNICA I                                                                                                                                                              P= 43

TEMA 2: TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS MENTALES CON ETIOLOGÍA ORGÁNICA IDENTIFICADA

1. TRASTORNOS AMNÉSICOS

1.1. Introducción histórica

• Cuadros caracterizados por disminución en el rendimiento en tareas en las q se ve implicada la memoria, produciéndose una ↓ en el material recuperado
• Para convertirse en trt amnésico (=TA) -> esta alteración debe producirse unida a una etiología orgánica (de los pocos cuadros q se organizan en torno a un solo sx)
• Sx amnésicos aparecen en ≠ trt -> lo q ≠ a los TA es q la amnesia es el sx principal (a veces el único) y su demostrada etiología orgánica
• Sconville, 53 -> paciente H.M. (le extirpa bilateralmente el hipocampo -> quedó amnésico -> este caso imp para demostración de amnesia relacionada con hipocampo)

1.2. Clasificaciones diagnósticas

• TA -> alteración de la memoria -> producto directo de los efectos fisiológicos de una enfermedad médica o de la acción persistente de sustancias
• DSM-III-R y CIE-10 -> se refieren a este cuadro como síndrome amnésico
• DSM-IV-TR y CIE-11 -> lo llaman trastorno amnésico (TA)
• DSM-5 -> se engloba dentro de los trt neurocognitivos mayores (TNC) 

1.2.1. Clasificación según DSM

• DSM-5 -> TA se sustituye por TNC mayor debido a otra condición médica o inducido por sustancias/medicación (desaparece la sección de la DSM-IV dedicada únicamente a los TA)

• Para hacer diag -> necesario cumplir criterios diag para el TNC mayor con afectación en dominio de aprendizaje y memoria 
• Especificar gravedad: leve (dificultades en AIVD), moderado (dificultades en ABVD) o grave (totalmente dependiente); y si se acompaña o no de alteración del comportamiento
• No incluye especificador de duración (desaparece ≠ entre curso crónico o transitorio de DSM-IV)

1.2.2. Clasificación según CIE

• Criterios CIE-10 y 11 -> prácticamente =

• Ausencia de duración temporal exigido
• Principal ≠: cambio en la denominación del cuadro clínico -> pasa a llamarse Trt amnésico en la CIE-11 (vs Síndrome amnésico en CIE-10)

• CIE-11 -> Trt amnésico causado por enfermedad como el inducido por sustancias/medicación -> aparecen bajo el mismo capítulo (Trt neurocognitivos) VS CIE-10   -> aparecían en capítulos ≠ (síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias aparecía en el capítulo de “Trt mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos” y el Síndrome amnésico aparecía en “Trt mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicótropas”)
• CIE-10 -> capítulo de Trt relacionados con las sustancias, incluye el Síndrome amnésico debido al consumo crónico de alcohol u otras sustancias psicótropas (incluyendo al Síndrome de Korsakoff)

1.2.3. Características clínicas más relevantes del Trastorno Amnésico

• La alteración de la memoria -> puede ser amnesia anterógrada y/o amnesia retrógrada.

• Ésta alteración para q sea considerada como TA debe ser lo suficientemente imp como para q el X tenga deterioradas sus actividades laborales o sociales

• Amnesia anterógrada -> presente en todos los TA; y dependiendo de la etiología, podrá aparecer en mayor o menor grado, amnesia retrógrada
• No existen otras alteraciones cognitivas, ni del nivel intelectual (no existe demencia), ni alteraciones de la conciencia (no existe delirium)
• X -> puede mantener una conversación -> conservando intacta su memoria operativa (= MCP o memoria inmediata) -> si estuviera afectada sospechar de delirium
• Déficits existentes -> dependen de la etiología del trt y de las lesiones (se pueden probar + facilm en tareas de recuerdo libre)
• Freq q ad+ de amnesia -> otras alteraciones de memoria (confabulación -> tiende a desaparecer con el tiempo), desorientación temporoespacial (muy muy rara la autopsíquica)
• Cuando trt es grave -> X incapaz de tomar conciencia de sus limitaciones -> niega su deterioro (otros sí lo reconocen, pero restándole imp y aparentando despreocupación)
• Puede aparecer otra sx como alteraciones de la personalidad (apatía, falta de iniciativa, fatigabilidad emocional), expresión de emociones muy empobrecida y superficial, algunos déficits cognitivos pero sin significación clínica, perplejidad y aturdimiento)

1.3. Diagnóstico diferencial

1. Delirium: en delirium alteración mnésica acompañada de alteración en conciencia y atención (no confundir con estado confusional y de desorientación q suele preceder al cuadro amnésico)
2. Demencia: en demencia alteración mnésica acompañada de múltiples alteraciones cognoscitivas (afasia, apraxia, agnosia o alteración de la actividad de ejecución).

• Otra distinción -> entre Síndrome de Korsakoff y Alzheimer: amnesia en EA llega hasta el inicio de la vida adulta, vs Korsakoff q puede llegar + lejos, incluso afectar a los recuerdos de la infancia
• En EA -> problemas con la memoria de trabajo (deterioro ejecutivo central; se aprecia cuando se les pide q hagan dos tareas concurrentes y relativa pérdida de recuerdo para cierto tipo de materiales en la MCP)

1. Amnesia disociativa: su origen es funcional (no existe etiología orgánica); esta amnesia no implica déficit en amnesia anterógrada (sí en los TA), sino una incapacidad circunscrita para recordar contenidos traumáticos o estresantes del pasado (memoria episódica -> amnesia retrógrada) 

1. Simulación o trt facticio: útil pruebas sistemáticas de memoria (suelen proporcionar resultados inconsistentes en este trt) y tb la ausencia de enfermedad médica o consumo de sustancias q se estiman relacionadas con el deterioro de memoria

1.4. Epidemiología y curso

1. Epidemiologia: no hay datos claros ni de prevalencia ni de incidencia. Aparentemente -> muy poco freq
2. Curso: muy variable dependiendo del proceso patológico q se encuentra en la base de la alteración mnésica. Generalm -> curso tiende al a cronicidad, pero con excepciones como las lesiones traumáticas q suelen tener curso tendente a la remisión.

• Lesión traumática y los accidentes vasculares: suelen ocasionar inicio brusco
• La exposición y el consumo de tóxicos, y los déficits nutricionales: suelen provocar inicio insidioso

1.5. Clasificación

• Múltiples formas de clasificación

• Una de ellas: alude a la parte del cerebro afectada (≠ clásica): amnesia bitemporal (representada por el caso H.M.) y amnesia diencefálica (representad por síndrome de Korsakoff)

1. Clasificación clínica: es la + empleada:

1. Amnesias transitorias

• AGT (amnesia global transitoria)
• TCE (amnesia por traumatismo craneoencefálico o postraumática
• TEC (amnesia por terapia electroconvulsiva)
• Amnesia por crisis epilépticas
• Amnesia inducida por tóxicos
• Amnesia psicógena

1. Amnesias persistentes

• Síndrome de Korsakoff
• Lesiones talámicas
• Extirpación quirúrgica de áreas cerebrales temporales mediales (Caso H.M.)
• Anoxia cerebral (parada cardíaca)
• Encefalitis herpética
• Tumores alrededor del tercer ventrículo
• Hemorragias cerebrales (ruptura aneurisma comunicante anterior)
• Infartos cerebrales (cerebral posterior, comunicante anterior, arteria de Heubner)
• Lesiones estructurales del sistema límbico (vasculares, tumorales, anóxicas y otras)
• Olvido benigno asociado con la edad
• Amnesia del trt depresivo
• Trt degenerativos (ej. Alzheimer)
• Olvido “malignos” de la senescencia
• Encefalitis límbica paraneoplásica
• Otros tumores estructurales y otros

1. Sin embargo -> no todas estas alteraciones cumplen los criterios para ser incluidos dentro de los TA

A. AMNESIAS TRANSITORIAS -> existen ≠ formas típicas en q puede manifestarse un TA:

1. Amnesia global transitoria

• Descrita inicialmente por Fisher y Adams (58)
• Trt amnésico de instauración aguda, duración de varias horas (normalm inferior a 12 y excepcionalm + de 24), q habitualmente no presenta alteraciones neurológicas
• Consiste en: trt grave de la memoria anterógrada (reciente: incapaz de recuperar la info almacenada minutos antes) q ocasiona cuadro de desorientación temporoespacial por la incapacidad para retener, y tb trt grave de la memoria retrógrada (pudiendo abarcar grandes espacios temporales).

• Conservada: identidad, conciencia y MCP (inmediata)

• Suele recuperarse completamente una vez terminado el episodio (aunq en algunos -> rendimiento anómalo en pruebas de memoria meses después
• Amnesia afecta a todo el material mnésico (por eso “global”); tras el episodio -> amnesia lacunar del episodio amnésico
• Muy rara ocurrencia de + de un episodio
• Causas desconocidas, pero hay 2 Hº:

• Una descarga del lóbulo temporal (pero las crisis comiciales suelen producir un tipo de amnesia ≠, y en estos X no aparecen alteraciones del EEG)
• Alteraciones vasculares (q parecen similares a los de las migrañas) q afectan de forma transitoria a la función del hipocampo

1. Amnesia postraumática

• Producida por un traumatismo craneal
• Suele estar iniciada por un estado confusional, tras el cual aparecen alteraciones mnésicas
• Tanto ésta amnesia como en la q sigue al tto con TEC -> ad+ de amnesia retrógrada se produce cierto grado de amnesia anterógrada, + severa en horas posteriores al tto o trauma q en meses posteriores, alteración q va progresivamente cediendo.
• En ocasiones -> la alteración retrógrada no abarca + de 30 minutos, aunq puede abarcar grandes periodos temporales (casos q afecta prácticamente a todos los episodios vividos, incluso infancia)
• Gran variabilidad en el grado de alteración retrógrada en amnesia postraumática -> intensidad de la afectación dependerá de la intensidad del traumatismo

• Lo normal es q la afectación anterógrada sea + leve q la retrógrada (sobre todo por la duración)

• Generalm -> en la amnesia retrógrada (al = q en TEC) se pierden antes los recuerdos recientes q los recuerdos antiguos cumpliendo aparentemente la Ley de Ribot; la recuperación de la memoria sigue el sentido inverso (se recuperan antes los recuerdos + antiguos y progresivamente van apareciendo los + próximos al inicio del cuadro); se tarde + en recobrar la memoria cuanta + se haya perdido

• De todo esto parece q se extrae q en la amnesia no existe olvido del material mnésico, sino q hay una imposibilidad para acceder a dicho material, y q lo q suele aparecer es una desconexión con los elementos de orientación contextual q facilitan el recuerdo, y no tanto el recuerdo en sí -> así, algunos recuerdan lo acontecido pero no son capaces de ubicarlo espaciotemporalmente

• Duración de la amnesia -> muy relacionada con la gravedad del traumatismo y con el pronóstico (se relaciona con la cantidad de la pérdida y con la velocidad de recuperación)
• Este cuadro permite q la X pueda conversas y realizar actividades cotidianas, pero no recuerde nada de ello al cabo de poco tiempo (se considera q ha superado la amnesia cuando es capaz de recordar los hechos del día)
• Ad+ de la alteración de memoria, suele haber alteraciones en atención, agitación, letargo, C inapropiada y desinhibida, confusión y lenguaje incoherente
• Finalización amnesia -> a veces de forma brusca (por ej tras un periodo de sueño). Posteriorm a la recuperación -> suele haber amnesia lacunar q no se recupera nunca y q incluye una amnesia retrógrada q puede abarcar desde pocos minutos antes del accidentes hasta años antes, y amnesia anterógrada q suele afectar al periodo q va desde el accidente hasta el momento de la recuperación, pudiendo aparecer confabulaciones
• Este cuadro es generalm reversible (aunq en X en q la amnesia es superior a la semana suele quedar secuela para el aprendizaje)

1. Amnesia por terapia electroconvulsiva (TEC)

• Después de las convulsiones aparece -> estado confusional, q es seguido de amnesia retrógrada y anterógrada y desorientación
• Amnesia q sigue a TEC suele remitir aprox en 6 meses después de la aplicación del tto y tb de forma gradual, quedando amnesia lacunar para los siguientes días después del TEC
• La amnesia retrógrada puede alcanzar entre 1 y 4 años antes de la aplicación del tto

B. AMNESIAS PERSISTENTES

1. Síndrome amnésico = alteración de memoria provocada por lesión cerebral y q produce déficit global y permanente de la memoria, sin q haya otros deterioros intelectuales significativos (CIE-10: único trt amnésico q recoge; DSM-III-R: usa el término de forma + amplia, sin incluir el criterio de déficits globales o permanentes

• Trt q afecta a componentes mnésicos del sistema límbico
• Prototipo -> Síndrome de Korsakoff
• Conservada MCP (en pruebas, efecto de recencia (= q los normales)
• Memoria retrógrada -> alteración muy variable (en algunos no afectada, en otros afectada en gran medida, pero nunca está afecta totalmente). Normalm alcanza periodos muy grandes, llegando hasta 20 años antes del inicio del trt
• La alteración -> se planeta como la incapacidad para transferir info de la MCP a la MLP; sin embargo, aprendizaje mediante pruebas implícitas va en contra de esta Hº -> lo q parece estar alterado es la capacidad para acceder a la info de forma intencional o deliberada, pero q puede utilizarla de forma incidental en dtr situaciones
• Amnesia anterógrada -> déficit en memoria episódica; actualm ≠ autores dice q tb en la semántica -> actualm se considera q están alterados los diversos elementos de la memoria declarativa

1. Síndrome de Korsakoff:

• Causado por déficit nutricional de tiamina (Vit B1) -> debido principalm al abuso crónico de alcohol + malnutrición continuada (aunq puede ser provocado por otras causas)
• Éste déficit nutricional suele afectar al diencéfalo (especialm cuerpos mamilares y núcleos dorsomediales del tálamo) y es acompañada freqmente por atrofias en el lóbulo frontal (como la afectación se centra en estructuras diencefálicas, a estos X se les ha llamado “diencefálicos”)
• Descrito originalm por Korsakoff a finales del siglo XIX
• Es un trt amnésico crónico caracterizado por una fase aguda (enfermedad de Wernicke – encefalopatía-) y una fase crónica (síndrome de Korsakoff) -> se considera como dos fases de un mismo trt -> Síndrome de Wernicke-Korsakoff 
• Etapa de Wernicke (encefalopatía de Wernicke) -> sx principal:

• Signos oculares (nistagmos, oftalmoplegia (=parálisis de los músculos oculares)
• Ataxia
• Múltiples neuropatías (pueden provocar dolor, pérdida de sensibilidad en ≠ miembros)
• Ocasionalm -> convulsiones
• Cuadro confusional general (con desorientación temporoespacial y posiblem personal)
• Incapacidad para reconocer a familiar
• Apatía
• Problemas de atención y concentración  (imposible mantener conversación con él)
• Todos estos sx -> influyen en la aparición de los déficits de memoria
• Curso progresivo -> puede conducir a la muerte en pocas semanas
• El cuadro:

• Puede presentarse relativamente rápido (pocos días)
• Puede detenerse con ingestión de dosis masivas de tiamina, pero no es reversible 

• Fase crónica (Síndrome de Korsakoff): una vez superada la fase aguda, pasamos a ésta fase, caracterizada por amnesia anterógrada y retrógrada.

• Amnesia retrograda -> gradiente temporal (suele tener + afectados los periodos próximos al inicio del cuadro q los q ocurrieron hace muchos años)
• Se mantiene memoria para HH
• Aparece desorientación temporoespacial, confabulaciones y ejemplos ocasionales de falso reconocimiento
• Intactas capacidades cognitivas (lo q lo ≠ de la demencia alcohólica)
• Suele aparecer: afecto plano, apatía e indiferencia, pierden rápido interés por las cosas e indiferentes a los cambios 
• Pobre conversación espontánea (fruto de su amnesia) y poca o nula conciencia del déficit (se ha relacionado con adicionales afectaciones del lóbulo frontal)
• Presentan:

• Menor rendimiento en tareas de recuerdos y de reconocimiento
• No efecto de primacía, pero sí de recencia al mismo nivel q normales
• Alteraciones para incorporar conocimientos nuevos (tanto experiencias personales como semánticos) -> si se produce, mucho + esfuerzo y tiempo de dedicación
• Amnesia de fuente (= incapacidad para recordar dónde y cuándo se aprendió una info)

• Alcoholismo crónico produce -> alteraciones cognitivas como disfunciones visoespaciales, visoperceptivas y visoconstructivas, y cambios en la personalidad como impulsividad, agresividad, C antisocial y desinhibición. No tienen problemas con las tareas de MCP de repetición de digititos, pero si cuando se utilizan distractores e inferencias, siendo muy afectados por la interferencia proactiva
• Tareas tipo Brown-Peterson -> se presentan listas de 3 palabras q debe recordar, con tarea distractora durante 20 seg (ej. Contar hacia atrás), X normales tienen peor rendimiento cuando se dan elementos de la misma categoría, pero éste mejora cuando los elementos son de ≠ categoría (este fenómeno -> liberación de la interferencia proactiva)

• X Korsakoff -> no se liberan de la interferencia proactiva (probablem no codifican el material de forma semántica)

• Parecen vivir fuera de los marcos temporales (hablan de sucesos y X del pasado como si fueran actuales, no pueden hacer planes de futuro (sólo viven el presente, q es pocos minutos, a lo sumo horas) -> maybe esto propicia la perdida de cierta intimidad o emotividad q las X sin trt ponemos al hablar del futuro o del pasado
• Pero -> pueden aprender cosas nuevas -> EJ:

• Mediante tareas indirectas de memoria
• Evidencia a favor del fenómeno de facilitación (“priming”)  -> amnésicos presentan rendimiento similar a los normales cuando se les presenta una lista de palabras y se requiere posteriorm una identificación perceptiva

• La adquisición de destrezas y HH no está dañada. Tb aprendizaje mediante pruebas de respuesta evaluativa, y capacidad de aprender por condicionamiento (aunq no sean capaces de recordar el ensayo del condicionamiento)

1. Extirpación quirúrgica de áreas cerebrales temporales mediales

• Bechterev (1899) -> apuntó la imp de esta parte del cerebro (tras la autopsia de un X con grave alteración de memoria descubrió una alteración bilateral del uncus, hipocampo y corteza temporal media)
• Prototipo -> Caso H.M: operado para evitar continuas crisis epilépticas -> extirpación de ambas áreas cerebrales temporales mediales (incluía la extirpación bilateral del hipocampo, uncus y circunvolución parahipocámpica y amígdala) -> provocó dramática amnesia:

• Conservaba memoria inmediata, normal amplitud en MCP (+-7 ítems), y podía hacer tareas cotidianas, pero las olvidaba rápidamente (Amnesia anterógrada) -> presentaba incapacidad total para aprender nueva info proveniente de cualquier tipo de modalidad sensorial
• Ad+ -> amnesia retrógrada q abarca los 3 años previos a la intervención
• Conservaba (= q los otros cuadros amnésicos), la memoria en tareas implícitas de memoria

• Caso contrario a H.M. -> Casos K.F y P.V -> en ellos, reducción en la amplitud de la MPC (1,2 ítems) y cuyo aprendizaje a largo plazo se mantenía casi normal

1. Encefalitis herpética

• Encefalitis por herpes vírico afecta a estructuras del sistema límbico, como la amígdala, hipocampo, uncus y cerebro basal anterior
• X -> inicialm confusión y posteriom grave amnesia. A menudo sufren crisis epilépticas; Ocasionalm   -> padecen episodios de alteración de la conciencia.
• La amnesia q produce es similar a la de H.M., pero con mayor afectación de la memoria retrógrada.

1. Anoxia cerebral (parada cardíaca)

• Debido a esto, puede producirse una destrucción de ciertos grupos de células hipocámpicas
• Grado de afectación dependerá del tiempo de duración de la anoxia
• Caso + estudiado -> R.B.

1. Tumores alrededor del tercer ventrículo

• Estos tumores afectan a la memoria cuando se ve afectado el fórnix (estructura q establece imp conexiones con hipocampo y cuerpos mamilares)

1. Infartos y hemorragias cerebrales

• Infartos en la arteria comunicante anterior, la arteria cerebral anterior y la arteria de Heubner -> producen cuadros amnésicos e interrumpen la conexión bidireccional de la amígdala y el hipocampo, y la inervación cortical de la acetilcolina q proviene de los núcleos basales de Meynert
• * El cerebro basal anterior es la zona principal de inervación colinérgica. Incluye el núcleo accumbens, el núcleo septal, el hipocampo anterior, los núcleos basales de Meynert y el cortex prefrontal basal
• X -> pueden aprender EE de forma aislada pero no logran integrar componentes aislados.
• Fabulación -> siempre está presente y es muy extensa (pueden convertirse en constantes y repetitivas)

• Síndrome amnésico -> tb puede ser creado por accidentes (como en el caso N.A. q se hirió con un florete y se lesionó el núcleo dorsomedial del tálamo)
• Principal ≠ dentro de los síndromes amnésicos:

...