Caso clinico

Servicio: CP

H.C.: 113 C

HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

1. DATOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS:     A. C. Á.

EDAD:                                     35 años

FECHA DE NACIMIENTO:     11/11/1980

LUGAR DE NACIMIENTO:     Tocache, San Martín

GRADO DE INSTRUCCIÓN:  secundaria completa

OCUPACIÓN:                         Chofer

DIRECCIÓN:                           Calle San Pedro S/N- Pataz

1. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente refiere presentar un problema testicular a causa del accidente vehicular que sufrió por ebriedad.

1. PROBLEMA ACTUAL

A.C.Á. de 35 años de edad, refiere que en el día de su accidente, se encontraba ebrio junto a su amigo, este a consecuencia de intentar manejar el vehículo del paciente, termina por atropellarle, causándole un daño a partir de la cintura hasta sus piernas. El paciente manifiesta no ser la primera vez que conduce su vehículo en estado de ebriedad, además de no tener algún tipo de accidente como lo ocurrido.

Al enterarse los familiares del paciente inmediatamente lo trasladaron a una posta médica, donde le derivaron al hospital, llevando 8 días de internamiento a causa de su pérdida del testículo izquierdo.

A.C.Á. manifiesta recibir el apoyo de su familia que en todo momento estuvo preocupada por él. Al igual siente un optimismo acerca de su recuperación, ya que según los doctores afirman que está mejorando.

1. ANTECEDENTES CLÍNICOS

Fallecimiento de su padre hace 10 años.

1. DIAGNÓSTICO: CIE-10

T.51 Efecto tóxico del alcohol

• Ingestión reciente de alcohol.
• Cambios psicológicos o de comportamiento, des adaptativos clínicamente significativos de los que suelen aparecer durante o poco después de su consumo: deterioro de la capacidad del juicio y deterioro de la capacidad laboral o social, que se presenta durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol.
• Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante el consumo de alcohol o poco después: incoordinación, deterioro de la atención o la memoria.

1. TRATAMIENTO

Terapia de grupo

1. RECOMENDACIONES

1. Paciente: Se le recomienda al paciente un periodo de abstinencia, porque así evitaría un nuevo accidente y daños en su salud, además de la preocupación de su familia.
2. Familia: Se le recomienda a la familia que mantenga su apoyo hacia al paciente, además de seguir con las indicaciones del psicólogo, para su tratamiento y pronta recuperación.

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