Eje Triaxial

CUESTIONARIO

INDICE DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR EN RELACION A LA CLASIFICACION TRIAXIAL FAMILIAR

NOMBRE:__________________________________________ EDAD:__________

PARENTESCO________________FECHA:______________

ASPECTOS DEL DESARROLLO FAMILIAR

EJE I

A) DISFUNCIONES DEL DESARROLLO

1.- Considera usted que en su matrimonio tanto su esposo(a) como usted están de acuerdo con su papel de familia?

Si No

2.- Considera usted que en su matrimonio cada quien cumple con su responsabilidad y tareas de esposo?

Adecuadamente Con deficiencia Muy deficiente

3.- La llegada de los hijos ha significado para su matrimonio problemas?

Siempre Casi siempre A veces Nunca

4.- Si la llegada y crianza de los hijos ha significado problemas estos han sido principalmente de tipo?

Económico Familiar Otros (especifique)

5.- Si en su familia tiene hijos adolescentes o adultos, toma cada quien su respectivo papel y responsabilidad en la familia?

Siempre Casi siempre A veces Nunca

6.- La pérdida o ausencia de uno de los miembros de la familia ha significado crisis familiar persistente?

Siempre Casi siempre A veces Nunca

7.-En caso que la falta de un miembro signifique crisis familiar persistente ha sido por su repercusión?

Económico Familiar Otros (especifique)

B) COMPLICACIONES Y VARIACIONES DEL DESARROLLO

8.- Se ha separado alguna vez de su pareja, ya sea de manera legal o informal?

Si No

9.- En caso de que sean varias, cuantas son?

2 o menos 3 a 5 Más de 6

10.-En usted actualmente el que da todas las atenciones y cuidados a sus hijos, ya sea por divorcio, viudez o separación informal?

Si No

11.- El tener toda la responsabilidad de atender y cuidar de sus hijos le representa problemas?

Si No

12.- Estos son principalmente de que tipo?

Económico Familiar Otros (especifique)

13.- En caso de que usted haya integrado otra familia, diría que sus miembros están cumpliendo con su responsabilidad y tomando su respectivo lugar?

Si No

14.- El divorcio, separación informal de los padres, la falta o pérdida de un miembro han traído consigno inestabilidad y problemas que no se han resuelto?

Si No

DISFUNCIONES EN SUBSISTEMAS FAMILIARES

EJE II

A) DISFUNCIONES EN EL SUBSISTEMA CONYUGAL

15.- En la relación con su pareja es común que se presenten riñas, agresiones verbales, físicas, chantajes, separaciones, etc.

Si No

16.- Considera usted normal la situación anterior?

Si A veces No

17.- Que tan severo considera el problema?

Insoportable Tolerable Insignificante

18.- Considera usted que su papel de cónyuge es aceptar todo sea lo que sea?

Si A veces No

19.- En la relación con su pareja considera usted que existe competencia por ser quien tome las decisiones, acciones e iniciativas entre usted y su pareja?

Si A veces No

20.- En que porcentaje diría que se reparten las responsabilidades entre usted y su pareja (hombre/mujer)

100/0 75/25 50/50 25/72 0/100

21.- Considera que usted y su pareja tienen buena comunicación?

Si A veces No

22.- Siente usted la confianza suficiente para comunicar cualquier problema. De cualquier tipo, en cualquier momento a su pareja?

Si A veces No

23.- Cuando se comunica o habla con su pareja lo hace de manera clara, directa, sin temores?

Si A veces No

24.- Comparte usted con su pareja las mismas ideas, gustos, hábitos, creencias, normas morales, sentimientos, etc?

Todas Algunas Ninguna

25.- Que tan identificado o afín se considera con su pareja?

Totalmente Lo suficiente Muy poco Nada

B) DISFUNCIONES EN EL SUBSISTEMA PADRE(S)-HIJO(S) (PARENTAL)

26.- Considera usted adecuada la forma de criar y cuidar a sus hijos?

Si A veces No

27.- Considera usted adecuada la relación suya y de su cónyuge con sus hijos?

Si A veces No

28.- Se da el caso en su familia que por costumbre, enfermedad u otro motivo en algún hijo se centre la atención, problemas, iniciativas, etc?

Si No

29.- Considera usted que por alguna razón existe relación especial que sobresalga en la familia, entre algún padre y algún hijo?

Si No

30.- En caso de tal las causas de dicha relación es principalmente?

Económica Psicológica Familiar Otras(especifique)

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