Enfrentamiento Especializado Al Paciente Suicida

Enfrentamiento especializado al paciente suicida

"Un experto es una persona que ha cometido todos los errores que se pueden cometer en un determinado campo".

Niels Bohr, físico danés (1885-1962).

El sine qua non del suicidio es, por supuesto, la intención de autodestruirse, y la intención pertenece primariamente al dominio de lo psicológico igual que su dinámica. Es esencial para ayudar a las personas con conducta suicida a salir de la crisis, y a no pensar más en el suicidio como solución, que sean atendidas por un agente sanitario con preparación especial en esta temática y su afrontamiento. Creemos que en el ámbito comunitario de nuestro país el papel esencial de una intervención terapéutica más profunda y eficaz lo debería desempeñar el psicólogo, en conjunto con el equipo de salud, pues es el más capacitado para modificar actitudes, comportamientos, cambiar la percepción de los estímulos del medio, y modificar así las cogniciones disfuncionales que tienen tan importante papel en los mecanismos psicológicos del suicidio. Tiene una elevada representatividad de profesionales a ese nivel, y no está viciado por la sobrevaloración del papel terapéutico de los psicofármacos en las anomalías psíquicas del hombre.

El objetivo del presente artículo es exponer los principales aspectos que debe contener una terapia psicológica especializada a las personas que han realizado un intento de suicidio.

Desarrollo

Principios fundamentales que caracterizan la terapia de la crisis suicida según Shneidman1

• Actividad: En las crisis suicidas el terapeuta debe ser activo para que el paciente sienta que algo está sucediendo, con el objetivo de restablecer en el paciente el sentimiento de que él es importante y que el terapeuta está haciendo todo lo posible por ayudarlo en su difícil situación. Necesita que se le resalte la significación de su vida y se le reafirme su autoestima. Hay que evaluar las fuerzas del paciente y el entorno, y determinar si factores específicos obstaculizan la puesta en práctica de habilidades de afrontamiento ya existentes.

• Autoridad: El terapeuta debe asumir la autoridad, cuidar y dirigir temporalmente al paciente, dado que la crisis suicida lo hace necesario. El sujeto en esta situación se siente incapaz de encontrar alguna solución y sus pensamientos son ambivalentes. Es importante para el paciente sentir que esa figura autorizada entiende exactamente que le ha sucedido y la angustia que tiene, en virtud de su competencia profesional.

Si el paciente es extremadamente suicida y tiene lo que Shneidman llamaría alta letalidad, se tiene que abandonar la neutralidad terapéutica. Es necesario dar apoyo, tranquilizar al paciente, hacerlo que se dé cuenta de que existen otras opciones disponibles, y asegurarle que uno está listo para ayudarlo.

• Implicación de los otros: Complementa los 2 anteriores, pues el suicida se vivencia como un ser abandonado, desamparado y rechazado. Otras personas, y en especial aquellos significativos en la situación, han de ayudar a reconstruir en el paciente los sentimientos de autoestimación y autoconfianza, así como a restablecer los lazos entre el sí mismo del sujeto y los otros, lazos que él experimenta que han sido quebrados o bloqueados. En la interacción con los otros está la clave de la conducta suicida. Se le debe informar de la situación a los miembros de la familia.

Estos principios marcan un cambio en el papel habitual de los terapeutas tanto en comportamiento como en actitud hacia el paciente, pues este trabaja ante la crisis suicida con poco tiempo y con un mínimo de información. Necesita entonces utilizar toda su seguridad y habilidad comunicativa para lograr el objetivo terapéutico. Muchos autores afirman que la parte más difícil de esto es lograr que los terapeutas adquieran las destrezas necesarias para asumir este particular rol de ayuda en situación de emergencias, pues no basta el conocimiento, se requiere además inteligencia emocional.2,3

Nosotros asumimos una terapia directiva en lo esencial a la que pretende enseñar un modelo cognitivo y conductual, aportando un punto de referencia racional y científico para que el paciente pueda interpretar su propio comportamiento; identificar, evaluar, modificar sus cogniciones y afectos negativos, aprender habilidades sociales y conductas protectoras, y generar un estilo de afrontamiento que incremente la inmunidad general a adquirir trastornos psicológicos que desemboquen en procesos autodestructivos.

Existen pasos a seguir en el tratamiento del paciente suicida, y estos se aplican, tanto en la ayuda que se brinda ante una llamada telefónica que anuncia la intención suicida, como con el paciente que vemos cara a cara. Tienen la intención de ayudar a la persona a tratar con los problemas emocionales y sociales que le llevaron al acto:1

1. Establecimiento de una relación mantenida y obtención de la información: El terapeuta ha de brindar esperanza y ayuda, aceptando al paciente y sus problemas. Él debe informarle al paciente que valora sus acciones como una llamada de socorro, dejándole una posibilidad de comunicación en caso de necesitar ayuda urgente.

2. Identificación del problema central y contrato terapéutico: El terapeuta selecciona el problema que le parezca central y se lo formula al paciente, lo cual le proporciona a este un propósito y una dirección. El terapeuta, como todo un experto objetivo, debe sugerir un número de alternativas de conductas a seguir, y todas deben suponer posponer el acto y no aliarse con la idea de muerte.

3. Evaluación de la potencialidad suicida: El principal propósito del terapeuta es mantener al paciente vivo, por lo que debe ser hábil al evaluar la probabilidad de ocurrencia del intento. Para facilitar esta evaluación se deben tener en cuenta los parámetros siguientes: la edad y el sexo, la existencia de plan suicida, la existencia de elementos estresantes precipitantes del suicidio que pueden ser inter o intrapersonales, en existencia de síntomas en fase aguda, la existencia y calidad en la percepción de los sistemas de apoyo social, las características del funcionamiento de la personalidad (valorar impulsividad), la comunicación con los otros, y las reacciones de los otros significativos (díada, familiares y recursos de la comunidad), la relación médico-paciente (empatía), las reacciones de la díada del suicida, así como conocer si ha habido intento suicida anterior.

4. Valoración y movilización de los recursos externos: Lograr que el paciente se enfrente enteramente a la situación de emergencia en que se encuentre, y movilice todos los recursos de que dispone en el ámbito social, laboral y familiar. Acordar con él cuál sería su hospital de conveniencia, si apareciera la necesidad de un ingreso.

5. Formulación e iniciación de planes terapéuticos: El terapeuta debe permanecer activo en la situación hasta que el paciente abandone el plan o idea suicida, o indique que no está necesitando ayuda. Para ser efectivo ha de entrar pronto en la situación problémica, proveer al paciente de seguridad ilimitada, gratificar su dependencia temporalmente y apoyarse en otros colegas para ir rectificando su estrategia. Es importante también mantener una actitud de cooperación con la familia del suicida.

El desarrollo de estos pasos para el tratamiento terapéutico del paciente con conducta suicida exige que el terapeuta o personal especializado domine un conjunto de factores específicos para el manejo de estas personas. Estos factores son:

1. Evaluar suicidalidad y desesperanza en la sesión inicial.

En contra de lo que se cree en general el interrogatorio directo al paciente suicida sobre sus pensamientos y planes autodestructivos, normalmente no da como resultado que este adopte decisiones suicidas, más bien, las personas que acuden al médico pensando en matarse lo que desean es que se les recate de la situación y se les detenga en su deseo de autodestrucción.

La mayoría de las personas experimentan alivio cuando el médico, psicólogo o psiquiatra los interroga sobre esos sentimientos buscando saber sobre la planificación del acto, las precauciones para evitar ser descubierto, el intento de búsqueda de ayuda antes y después del acto y el método empleado. Es sumamente importante, cuando se trabaja con pacientes en riesgo suicida, que se evalúen, en la sesión inicial, la desesperanza y la ideación e intento de suicidio, y que se determine el grado de riesgo. La propia autoevaluación de su capacidad de solucionar sus problemas predice la desesperanza o se puede preguntar si tiene esperanza con respecto al futuro. Para lograr esto también recomendamos utilizar la prueba de Desesperanza (anexo 1).

2. Factor o situación precipitante.

Generalmente las personas en riesgo o con conductas suicidas tienen un tipo de afrontamiento a los problemas y situaciones tensionantes de su vida que los autores nombran autorreferentes o ineficaces, caracterizado por la preocupación por la propia realización (en especial comparándose con otros), dan vueltas constantemente a pensamientos relacionados con el problema sin buscar posibles conductas para afrontarlos, la consideración reiterativa sobre posibles consecuencias de una conducta inadecuada en una determinada tarea o situación (desaprobación social, pérdida de estatus, etc.), y la presencia de pensamientos y sentimientos referidos a la propia inutilidad que conforman el prisma con que el sujeto refleja su realidad psicosocial.4

En las personas con ideas suicidas la expresión del deseo de morir en la mayoría de los casos es un deseo inconsciente de dormir sin preocupaciones,

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