Entrevista Psicopedagogica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

ENTREVISTA

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________

2. Nacionalidad:_____________

3. Fecha de Nacimiento: __________________________________

4. Edad en años y meses: _______________________ Sexo: ___________

5. Dirección:______________________________________________________

6. Teléfono:______________________ celular__________________________

7. Peso: ____________ Altura:_____________

8. Estado civil: ___________________________

9. Ocupación:____________________________________________________

10. Motivo de consulta: _____________________________________

11. Nivel de estudio: ____________________________

12. Grupo sanguíneo: ______________________

13. Vivienda: Renta____ Propia_____

14. Dependiente o independiente: _____________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _____________Escolaridad: ___________________________

Adicciones: _____________________________________________________

Relaciones con el paciente: ______________________________________

Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

2. Madre: ________________________________________ Edad: __________

Ocupación: _____________Escolaridad:____________________________

Adicciones: _____________________________________________________

Relaciones con el paciente: ______________________________________

Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.

Especificar razones: ____________________________________________

________________________________________________________________

4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________

________________________________________________________________

Relaciones con el paciente: _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

5. Antecedentes familiares:

Médicos: _______________________________________________________

Psiquiátricos: ___________________________________________________

Tóxicos: ________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:

Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):

________________________________________________________________________________________________________________________________

Período perinatal: Parto: _______________________________________

(Normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna).

Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________

Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________ meses.

Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________

Tipos de sólidos introducidos: __________________________________

Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:

________________________________________________________________

Dificultades para dormir: _______________________________________

Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________

Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________

Enfermedades médicas: ________________________________________

Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________

Problemas visoperceptivomotores: _______________________________

________________________________________________________________

Antecedentes escolares:

¿Nombre de la primaria a la que fuiste?:_________________________

_______________________

¿Tuviste problemas en la primaria?:_____________________________

(Aprendizaje, compañeros, enfermedad otro motivo explicar)

¿Nombre de la secundaria a la que fuiste?:_______________________

_______________________

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