Entrevista anamnesis psicologica ejemplo

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo J. Linares con número de DNI 7…. otorgo el consentimiento al estudiante A. de la carrera de Psicología del VI ciclo del turno Tarde de la clase Psicología clínica y de la salud de la Universidad ++++ para realizar una historia clínica y registro neuropsicológico, asimismo, se utilicen mis resultados con fines académicos, en contribución a la enseñanza de la asignatura de PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE SALUD.

Manifiesto conocer los procedimientos que se llevarán a cabo en el proceso de evaluación y estar conforme con las explicaciones que se me han brindado.

FIRMA:

DNI:

FECHA: 17-04-2020

Anamnesis

1. DATOS GENERALES:

• Paciente: J……
• DNI: 7++++
• 14/06/1998 – Callao
• Estudios superiores, actualmente es un estudiante universitario
• Soltero
• Vive con sus padres y su hermana mayor
• Dirección: Calle ++++
• Número de hermanos: 2
• Es el segundo hermano
• 165 cm
• Bajo, de contextura gruesa, acudió bien vestido y aseado.

1. OBSERVACION DE CONDUCTA

El paciente se mostró tranquilo, sin realizar movimientos bruscos o constantes, se sentó y estiro, miraba al entrevistador a los ojos y hablaba con un tono fuerte. Comenta que se distraía desde pequeño, en el colegio llevaba juguetes y se distraía con lápices o colores porque indica que se aburre en las clases teóricas. Manifestó que se esfuerza, que consigue hacerlo por media hora, pero luego se distrae. Así mismo indico que esta situación le genera rabia y frustración. Sostuvo que no consume drogas ni las ha probado, que ha pensado en quitarse la vida en distintas oportunidades y que a veces se siente triste sin motivo aparente. Para este momento de la entrevista el paciente comenzó a frotarse las manos y a mover las piernas, por ello el entrevistador le indicó que si sentía algún tipo de incomodidad con alguna pregunta podía manifestarlo y no había inconvenientes con ello.

1. Motivo de consulta

Trabajo parte del curso de psicología.  

1. Problema actual

• Descríbame, lo más pormenorizadamente, el motivo de su consulta:

“Más que todo la concentración. Pongo todo de mí en las clases, para estar concentrado, rendir buenos exámenes, hacer buenos trabajos, aun así no logro una concentración al 90%, a veces me siento mal, cuando llego a captar las ideas de los curso”.

• Descríbame los mejor posible, ¿Cómo le afecta el problema?

“Me distraigo un poco rápido en clases, bueno, todo eso. Pongo todo de mí para estar concentrado, rendir buenos exámenes, hacer buenos trabajos, aun así, no logro una concentración al 100%, algunas veces me siento mal, cuando no llego a captar lo que explican mis profesores”.

• ¿Cuándo fue la última vez que le ocurrió?

“Me ocurrió el día de ayer, en clase de matemática para las finanzas. Bueno, no logre captar algunas ideas, pero lo resolví en la tarde, en casa, checkeando unas fuentes de internet”.

• ¿Con qué frecuencia ocurre y cuál es su duración?

“Constantemente. Dura una media hora”.

• ¿Con qué intensidad ocurre?

“En el medio de todo, ni mucho ni poco. Me afecta en el desarrollo académico. Quisiera captar las ideas que dicen los profesores, en un instante, pero no, me demoro un poquito para captarlas”.

• ¿Esto ocurre en alguna situación en específico?

“Solo en clases. Sucede en cualquier clase, pero en las que son más teóricas, también cursos empresariales, no tienen que ver las personas que están conmigo, es algo más personas. Hace mucho tiempo, cuando estaba en primaria pasaba algo similar. Después de que sucede esto me frustro, me siento incomodo, me da rabia no captar las ideas, pero al poco rato busco soluciones, en internet o preguntando a mis compañeros e incluso contrato profesores particulares para que me ayuden a reforzar en casa”.

• ¿Qué hace para resolverlo?

“Trato de tener distracción cercana y solo me concentro en una cosa que me propuse”.

• Descríbame la historia del problema:

“Comenzó en primaria, la primera vez fue ahí. Yo era muy distraído, siempre llevaba juguetes y me distraía, o jugaba con lápices, alucinaba cosas que veía en la televisión”.

• ¿En qué circunstancias?

“Ocurrió en salón de clases, en matemáticas, curso que no me gustaba mucho”.

• ¿A qué se debe el problema?

“Será a la distracción, me distraigo fácil”. (Por los motivos mencionados previamente)

• ¿Ha buscado ayuda antes?

“Claro. Fui a terapia, cuando era niño. Primero le dije a mi mamá, y ella me aconsejó. Ella no lo pensó y me llevó al psicólogo”.

• ¿Con qué profesionales fue?

“Fui al psicólogo. Hicimos unas cuantas sesiones, pero aun así me distraía, tuve un tratamiento hasta secundaria. Cambio empezando la universidad ya que el neurólogo me receto unos medicamentes para una mejor atención, y también fui perdiendo el miedo y pude participar más en clase. No tuvo resultados cuando era niño. Pero llego una etapa a los 16 y 17 donde empecé a cambiar eso”

• ¿Hay algún miembro en tu familia que haya tenido o tenga este problema parecido?

Relacionado con la atención no, ya que mis padres terminaron sus carreras sin ningún problema, pero la hermana de mi mamá falleció de muerte cerebral me parece que tuvo un tumor”.

1. Datos familiares

1. Padre: Michelle de 55 años, policía. Infancia buena, adolescente buena también, pero en la actualidad mejor que antes. Indicó que debido al trabajo que tiene no había “afecto” ni confianza por el trabajo, no se veían mucho. Lo describe como “vivo”, excelente persona, activa, cariñosa. Dice también que su padre lo trataba con amor y respeto, que lo aconsejaba. Si no le hacía caso, le castigaba, pero también le daba premios. Se recreaban juntos, iban al cine o al patio de diversiones. En la actualidad resalto el paciente que su relación con su padre es muy divertida y tiene bastante confianza.
2. Madre: Iveth de 54 años, tuvo al paciente a los 33 años de edad. Es trabajadora social. Describe la relación con su mamá muy malo, durante la niñez, adolescencia y juventud, siempre mantuvo una buena relación con ella. La describe como amorosa, sentimental, preocupada, Indicó que ella demostraba su amor dando cariño y aconsejando, ella le pedía con mucho respeto que cumpla los deberes de la casa, no lo castigaba ni premiaba, era neutral. En actualidad menciono que tiene buena química con su madre y viajan mucho para conocer nuevas culturas.
3. Hermano: Danet, 26 de años de edad, soltera, contadora actualmente laborando. Su relación es muy afectividad y de mucha confianza desde antes hasta la actualidad.
4. Padres:

• ¿Sus padres siguen casado?

“Sí”

• ¿Cuál es la relación con sus padres?

“Muy buena. Mucha comunicación y confianza, nos llevamos bien”.

• ¿Se querían entre ellos?

“Sí”

• ¿Se llevaban bien entre ellos?

“SÍ”

• ¿Se peleaban delante de usted o en privado?

“Nunca los observe pelear, hasta el día de hoy no los he visto pelear”

• ¿Qué hacen los miembros de su familia cuando aparece el problema?

“Mis padres supieron entenderme. Hasta hoy les cuento la dificultad que tengo a veces”.

• ¿Qué piensan del problema?

“Piensan que es normal, me dicen que no debo preocuparme y más bien yo debo seguir investigando”.

• ¿Por qué piensan así?

“Porque soy su hijo, estoy en una etapa, creo yo, donde estoy aprendiendo cosas en general.

1. Otras personas importantes

• ¿Algún adulto que influyo en su vida?

“Nadie, tengo más confianza con mi familia desde niño”.

• ¿Alguna otra relación importante?

“No. Solo algunos amigos”.

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