Ficha de identificación psicologica
Enviado por EsInmarcesible • 27 de Septiembre de 2015 • Informes • 313 Palabras (2 Páginas) • 792 Visitas
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
N° de expediente_____________ Fecha de Ingreso _____________
Nombre del/a consultante __________________________________________
Sexo ___ Edad____ Fecha de Nacimiento ______________
Originario/a de _______________ Estado Familiar______________________
Nivel de Escolaridad __________ Ocupación ______________________
Lugar donde Labora ___________________ N° de teléfono: _____________
Correo electrónico: ___________________ Religión ___________________
Lugar de Residencia __________________________
Nombre del Padre ___________________________________ Edad ______
Estado Familiar __________ Ocupación_________ Escolaridad___________
Nombre del Madre ___________________________________ Edad ______
Estado Familiar __________ Ocupación_________ Escolaridad___________
Nombre del/a Cónyuge _______________________________ Edad ______
Estado Familiar __________ Ocupación_________ Escolaridad___________
Nombre del Hijo/a ___________________________________ Edad ______
Estado Familiar __________ Ocupación_________ Escolaridad___________
Nombre del Hijo/a___________________________________ Edad ______
Estado Familiar __________ Ocupación_________ Escolaridad___________
Motivo de consulta: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Referencia: _______________________________________________________________
Lugar, fecha y hora: _______________________________________________________________
GUIA DE OBSERVACION[pic 1]
Objetivo: Observar y registrar diferentes comportamientos que presenta el consultante durante la sesión terapéutica
Datos generales:
Nombre: __________________________________ Sexo: _____________ Edad:___________
Profesión u ocupación: ___________________________ Nivel académico: ________________
Estado civil: _______________________Periodo de observación: _______________________
APARIENCIA FISICA | ||||
No | ASPECTOS A OBSERVAR | MUCHO | POCO | NADA |
1 | Vestimenta limpia y en buen estado | |||
2 | Cabello ordenado y limpio | |||
3 | Piel limpia | |||
4 | Rostro maquillado | |||
5 | Rostro limpio | |||
Otros: | ||||
EXPRESION FACIAL | ||||
No | ASPECTO A OBSERVAR | MUCHO | POCO | NADA |
1 | Se sonroja | |||
2 | Humedad en los ojos | |||
3 | Llora | |||
4 | Sonríe | |||
5 | Tics | |||
6 | Movimiento ocular | |||
Otros: | ||||
MOVIMIENTO CORPORAL | ||||
No | ASPECTO A OBSERVAR | MUCHO | POCO | NADA |
1 | Mueve las manos | |||
2 | Mueve los pies | |||
3 | Mueve todo el cuerpo | |||
4 | Toma objetos del entorno | |||
5 | Tics | |||
6 | Tiene dificultad para comunicarse utilizando gestos o mímicas | |||
7 | Problemas de equilibrio | |||
Otros: |
APARIENCIA FISICA | ||||
No | ASPECTO A OBSERVAR | MUCHO | POCO | NADA |
1 | Alegre | |||
2 | Enojado | |||
3 | Triste | |||
4 | Serio | |||
5 | Preocupado | |||
6 | Fluctuante | |||
Otros: | ||||
LENGUAJE | ||||
No | ASPECTO A OBSERVAR | MUCHO | POCO | NADA |
1 | Lento | |||
2 | Rápido | |||
3 | Errores de pronunciación | |||
4 | Contesta eficientemente las preguntas que se le hacen | |||
5 | Bagaje de lenguaje pobre | |||
6 | Utiliza palabras obscenas | |||
7 | Su tono de vos es alto | |||
Otros: | ||||
INTERACCION CON EL TERAPEUTA | ||||
No | ASPECTO A OBSERVAR | MUCHO | POCO | NADA |
1 | Contacto ocular | |||
2 | Atento/a a las indicaciones del terapeuta | |||
3 | Indiferente a las indicaciones del terapeuta | |||
4 | Desconfiado/a | |||
5 | Respetuoso/a | |||
Otros: |
...