HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre: Edad: Fecha:

Profesión: Estado civil: Domicilio:

Telefono: NºHªClinica:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

• 3.1. Estado somático actual y pasado. Habitos de salud y dieta

• 3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• 4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión

• 4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes

• 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

• 5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual

• 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales

• 5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja

• 5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guia para profundizar aún más en determinados aspec tos no recogidos anteriormente

• 7.1. Area cognitiva:

o Preocupaciones más frecuentes y molestas

o Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia

o Ideación suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello

o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..)

o Autovaloración personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo

o Satisfacción con la imagen/aspecto corporal

o Sueños y fantasias más frecuentes (agradables y desagradables)

o Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la

o intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

• 7.2. Area afectiva:

o Estado de ánimo actual más frecuente

o Principales temores actuales

o Principales desencadeantes de ira actuales

o Situaciones,actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado

o Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién

• 7.3. Area somática

o Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico

o Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses

o Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras drogas

o Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso

o Sensaciones y molestias corporales

o Satisfacción y problemas sexuales

• 7.4. Area interpersonal:

o Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios

o Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como

o Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción

o Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

o Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos..)

• 7.5. Area conductual:

o Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto

o Habitos que desearia aumentar o disminuir

o Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL

• Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guias multimodales de segundo orden

• Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa..etc)

• Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histriónico, etc)

• Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)

• Eje IV (Estres situacional

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