HISTORIA CLINICA MULTIMODAL

INTRODUCION

Se presenta una historia clinica, en el que se valoran diferentes factores y antecedentes del paciente, llevando a cabo un diagnostico  asertivo  para la situación que se evidencia, y las dificultades que se asocian y evitan proseguir con la calidad de vida del paciente, este  componente se realiza por medio de un manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM V),  en el que se efectúan unos criterios y unas características determinadas que ayudaran a efectuar un plan estratégico y terapéutico  en el individuo  y así llevando a cabo  su debido tratamiento.

La intervención terapéutica busca tratamientos afines  específicos con el diagnostico principal, en función de las características personales y circunstancias del paciente.

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL

1. Datos de Identificación:

Nombre: CAMILA                      Apellidos:    RODRIGUEZ                                                                              

Edad:   21 AÑOS                        Evaluado por:  GINA JIMENEZ Y MAYERLY ORTIZ                                                                                      

Motivo de consulta    es remitida por el psiquiatra tratante, sin lograr una evolución con el cuadro que presenta, ya que los resultados no son óptimos.

Genograma:

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Antecedentes desencadenantes:

Se  identifican factores estresores con sobrecarga de oficios en su hogar por parte de su padrastro, así también una escasa figura de protección y apoyo familiar por parte de su progenitora, registrándose efectos suicidas por parte de la paciente

Antecedentes personales:

_A la edad de sus 14 años inicia tratamiento por psiquiatría por motivo de una intoxicación con fármacos con aparente intención suicida, la paciente esta medicada con fluoxetina, risperidona y clonazepam.

Antecedentes Familiares: 

__La paciente no refiere antecedentes clínicos ni físicos con la familia, no presenta un vínculo materno estable con su progenitora, presenta relaciones conflictivas con sus hermanos, se encontraba en un ambiente familiar tipo recompuesto._______________________________________________________________

Valoración del Soporte Familiar:  

Camila informa que no tenía un apoyo previo por parte de su familia, ya que obtenía constantes discordias con  su padrastro, y no sin una ayuda moral y emocional de su mamá, no cuenta con una red de apoyo y comunicación en su hogar

Resumen multimodal de l

 Áreas implicadas:

Área cognitiva: 

_La paciente presenta un nivel de inteligencia promedio, un lenguaje acorde a su edad, desarrolla inicio de escolaridad tardía,  y actualmente se encuentra estudiando un técnico de auxiliar en enfermería

Área Afectiva:

_Presenta dificultad para mantener relaciones familiares y personales estables, genera vínculos de apego inestables con figuras autoritarias motivado por un tipo de interés especifico, manifiesta sentimientos de grandeza y superioridad , hay situaciones que se muestra cn una emoción feliz

Área somática: 

_Goza de buena salud física no refiere ninguna enfermedad recibe tratamiento psiquiátrico.

Área interpersonal: 

_no refiere buenas relaciones interpersonales __se percibe una familia disfuncional posee una relación hostil y aislada agresiva con sus compañeras

Área conductual: 

_desarrolla comportamientos agresivos se autolesiona cuando no puede obtener sus propio objetivos y le satisfacen sus propios beneficios, se siente traicionada se muestra posesiva con las personas y  genera apegos donde puede recibir atención

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