HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

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1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

• 3.1. Estado somático actual y pasado.

-Hábitos de salud y dieta

• 3.2. Antecedentes de trastornos psíquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• 4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión

• 4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes

• 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

• 5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual

• 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales

• 5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja

• 5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos anteriormente

• 7.1. Área cognitiva:

o Preocupaciones más frecuentes y molestias

o Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia

o Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello

o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..)

o Autovaloración personal: Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo

o Satisfacción con la imagen/aspecto corporal

o Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables)

o Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la

o intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

• 7.2. Área afectiva:

o Estado de ánimo actual más frecuente

o Principales temores actuales

o Principales desencadenantes de ira actuales

o Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado

o Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién

• 7.3. Área somática

o Preocupaciones respecto al funcionamiento físico

o Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses

o Problemas de hábitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas

o Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso

o Sensaciones y molestias corporales

o Satisfacción y problemas sexuales

• 7.4. Área interpersonal:

o Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios

o Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como

o Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción

o Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

o Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos..)

• 7.5. Área conductual:

o Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto

o Hábitos que desearía aumentar o disminuir

o Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL

Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guías multimodales de segundo orden:

• Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa..etc.)

• Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carácter. Por ejemplo: obsesivo, histriónico, etc.)

• Eje III (Trastornos

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