Problema # 1 Infección por VIH.

S.O.A.P

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Ocupación:

Estado civil:

Religión:

Lugar de origen:

Dirección:

Registro:

Problema # 1 Infección por VIH.

Subjetivo.

Paciente con diagnóstico de infección por VIH desde hace 10 años, iniciando su sintomatología el mismo tiempo con pérdida de peso, fiebre no cuantificada y periodos de diarrea, motivos por los cuales fue internado y fue diagnosticado con infección por el VIH. Como antecedentes de importancia el paciente inició su vida sexual a los 23 años y ha tenido más de 30 parejas sexuales, estas han sido hombres y mujeres, menciona que no siempre utilizaba preservativos, actualmente tiene una pareja sexual y utiliza preservativos. Otro antecedente de importancia es la presencia de un tatuaje en tercio distal de la cara anterior del antebrazo izquierdo, menciona que el establecimiento donde se lo realizaron no era 100 % confiable. Niega uso de drogas intravenosas, niega transfusiones y hospitalizaciones previas, niega también enfermedades crónicas degenerativas y cuadros infecciosos agudos. Su tratamiento lo inició hace 10 años con triple esquema, este tratamiento se ha cambiado en 3 ocasiones pero solo recuerda un medicamento que se ha mantenido constante que es la estavudina, actualmente toma lamivudina 300 mg cada 24 hrs, estavudina 40 mg cada 12 hrs y efavirenz 600 mg cada 24 hrs. El paciente desde que inició el tratamiento hasta el día de hoy ha estado asintomático y solo refiere tener periodos de depresión, acude para revisión, control y recibir los medicamentos ya mencionados.

Objetivo.

Signos vitales: 120/80 mmHg, FC: 72 por min, FR: 20 por min, Temp: 36 ºC, somatometria: peso: 69 Kg, Talla: 1.75 mts. IMC: 22.54 KG/mt 2.

A la exploración física se observa paciente orientado en las tres esferas, cooperador al interrogatorio y exploración física pero poco confiable en sus respuestas. Adecuado estado de hidratación y coloración.

Cabeza y cuello: alopecia coronal sin cicatrices, cabello delgado bien implantado, anexos oculares bien implantados con adecuado tono ocular, conjuntivas hidratadas y con adecuada coloración, reflejo fotomotor, consensual y acomodación presentes. Movimientos oculares sin alteraciones. A la oftalmoscopia reflejo rojo presente fondo de ojo sin alteraciones.

Narinas permeables sin dificultad para flujo de aire, a la rinoscopia presencia de mucosidades bilaterales, cornetes visibles y permeables. Oídos sin alteraciones en las estructuras externas, sin pérdida de la audición, a la otoscopia conductos auditivos externos permeables, membrana timpánica bilateral con bordes aperlados luminosa y sin datos de cicatrización. Boca con mucosas bien hidratadas, se aprecian conductos de Wharton permeables, paladar duro y blando sin alteraciones no hay cambios de coloración, reflejo nauseoso presente. Cuello sin adenopatías ni presencia de dolor a la palpación de tráquea ni al deglutir saliva.

Análisis.

Paciente masculino de 71 años con único diagnóstico el cual es infección por VIH, esto fue diagnosticado aproximadamente hace 10 años cuando el paciente debuto con el síndrome

...