Historia Clinica

Historia Clínica de Josefina

Dr. Ricardo C. Zuberbühler

Josefina, una paciente de estatura mediana, delgada, de cincuenta y seis años, se presenta con su marido, de quien dice que en la actualidad depende casi totalmente. Aparece relativamente desprolija, encorvada y con cara de tristeza y desesperación. Sufre de un cuadro depresivo que comenzó hace un año y medio después del casamiento de su hija, y agorafobia que se acentúa cuando está sola, principalmente de noche e incluso en su casa.

A los siete años murió su madre durante el parto de su única hermana. Su padre, al poco tiempo comenzó a salir con otra mujer, con la que se casó cuando ella tenía diez años. Esta mujer, según refiere, era muy neurótica, frecuentemente debía ser internada, y su padre le dedicaba la mayor parte del tiempo. Su hermana vivió siempre con otra familia y ella la veía una vez por semana. En el colegio era una alumna media y se llevaba bien con sus compañeras.

Su padre falleció cuando ya estaba casada y tenía su hija. Refiere también que cuando nació su hija nadie pudo acompañarla ni antes ni durante el parto. En ésta, como en las otras circunstancias, sintió una gran angustia de separación que en mayor o menor escala la acompañó durante toda su vida.

Manifiesta que el motivo de consulta es su estado depresivo desencadenado después del matrimonio de su hija, circunstancia que, si bien sabe que debería hacerla feliz, la siente como una pérdida personal. Refiere que anteriormente tuvo periodos cortos de depresión, pero ninguno tan intenso como éste. Se describe a si misma como una persona pesimista que siempre ve el lado negativo de las cosas.

Padece además de gastritis, de la cual es tratada desde hace ocho meses. Sus síntomas de agorafobia han ido empeorando últimamente, hasta un punto tal, en que se le hace casi imposible salir sola de su casa. Actualmente vive con el marido del cual depende para casi todas sus actividades. Trabaja en tribunales desde hace veintinueve años. Cuando sale de este trabajo, si su marido no la está esperando afuera, se desespera y, aunque sabe que su conducta es irracional, no puede evitarlo. Le hago un certificado de enfermedad para presentar en el juzgado y le aconsejo que, en caso de verse imposibilitada para trabajar, pida licencia antes de renunciar como quería hacer ella.

Si bien, debido a sus fobias, el antidepresivo de elección sería un IRSS, la medico con Desipramina 30 mg al desayuno, porque tiene menos efectos colaterales y Josefina es muy renuente a la medicación. Sigue tomando, como antes, Plidex, un comprimido por la noche.

Josefina llega a las siguientes consultas a horario, siempre con su marido. Refiere que está mejor y que tolera bien la medicación. Duerme bien por la noche y, aunque se despierta muy temprano, en general puede volver a dormirse después.

Un día antes de la tercera consulta, refiere que se quedó sola en el centro al atardecer y tuvo que volver a su casa sin compañía. Tuvo miedo y le resultó muy desagradable pero se pudo controlar y llegó sin problemas. Aprovecho este episodio para hacerle ver que había logrado un gran éxito personal que demuestra que esforzándose puede vencer todos sus miedos. Aparentemente el peor es quedarse sola de noche. Le explico como iniciar un tratamiento de desensibilización mediante imágenes de la situación fóbica como precursor a la exposición directa a la situación real.

Cuando llega a la próxima consulta, está mucho mejor, más arreglada y se sienta en una postura más erguida. Refiere que pudo ir al trabajo caminando (ocho cuadras de su casa), cosa que en las consultas anteriores consideraba imposible. Le sugiero que consolide estos avances repitiendo la caminata la mayor cantidad de veces posible. Y que comience a trabajar en sus miedos a estar sola. Le aconsejo que le pida a su marido que no la llame por las tardes como acostumbra a hacer.

En la siguiente consulta, está aun mejor, pero dice que está cansada y que a veces le faltan energías. Fue varias veces caminando al trabajo y, a ese viaje al menos, casi le perdió el miedo. Siguen los miedos a quedarse sola. Intento aumentarle la dosis de Desipramina a 60 mg/día en dos tomas pero le produce insomnio y no la tolera. Queda en 30 mg al desayuno.

La consulta siguiente es quince días después. Josefina llega como de costumbre con su marido, está prolijamente vestida, pintada y con una expresión mucho mas vivaz que otras veces. Uno de sus problemas en la visita anterior había sido que su hija tenía que irse de vacaciones a Brasil y ella tenía miedo de quedarse sola. Al preguntarle sobre eso, contesta que la extrañaba pero que la separación le había costado mucho menos que en otras oportunidades. Contó también que ya podía viajar de día sola sin problemas.

Quedan sin resolver sus miedos a quedarse sola por las tardes después del trabajo. Acordamos que su marido no la llamaría más por las tardes, que ella trataría de relajarse cuando le empezaran los miedos y que haría lo posible por no llamarlo. O, al menos, retrasar el llamado todo lo que pudiese. Por primera vez sugiere que le gustaría venir sola a la consulta. La semana siguiente siendo semana santa no viene, pero llama para decir que está bien.

A la próxima consulta llega media hora tarde a causa de un embotellamiento de tránsito. Manifiesta que está contenta porque la cambiaron de trabajo a una sección más tranquila del juzgado. Vendrá algunas veces mas, cada quince días y luego la daré de alta, controlándola mensualmente por la medicación.

Después de ocho consultas, su depresión está controlada, así como sus miedos. Le indico que venga dos o tres veces más con un intervalo de un mes entre

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