Indicaciones Para La Psicoterapia

INDICACIONES PARA LA PSICOTERAPIA

El actual grado de los conocimientos no permite la reunión de una lista significativa de las múltiples indicaciones para la psicoterapia infantil. Las clasificaciones diagnósticas existentes no pueden servir de base para una lista de este tipo en virtud de sus deficiencias de especificidad nosológica y carácter comprensivo. En general, la psicoterapia está indicada en el tratamiento de niños con trastornos emocionales que parecen ser lo suficiente permanentes como para impedir la actuación de las fuerzas de madurez y desarrollo. La psicoterapia puede estar también indicada cuando el desarrollo del niño no está impedido pero induce reacciones en el ambiente que son consideradas de carácter patogénico. Corrientemente, estas disarmonías son tratadas por el niño con ayuda de su-s padres, pero cuando sus esfuerzos se muestran inadecuados de manera persistente puede estar indicada la intervención psicoterapéutica.

Conviene hacer ahora una advertencia de precaución: la psicoterapia debe aplicarse sólo en aquellos casos en que existen indicadores positivos que apunten hacia su potencial utilidad. Si, a pesar de sus limitaciones, la psicoterapia es invariablemente la intervención recomendada tras toda evaluación psiquiátrica infantil por un determinado módico o terapeuta, este hecho no señala sólo una práctica profesional insatisfactoria y un mal servicio a los pacientes, sino, además, una indiscriminada mixtificación de la psicoterapia.

CONTRAINDICACIONES EN LA TERAPIA CON NIÑOS

La psicoterapia está contraindicado si el trastorno emocional se considera intratable o se presume que no responderá de manera adecuada al tratamiento. Es éste un juicio enormemente difícil pero también esencial, considerando el exceso de demanda requerida a la psicoterapia en relación con sus posibilidades. En razón de que el potencial de error en tales valoraciones del pronóstico es grande, los terapeutas deben asociarlas a una actitud de humildad profesional y una disposición para enjuiciar la terapia en su conjunto. Unas veces, el factor esencial de la intratabilidad es el terapeuta. Determinados pacientes pueden reaccionar a un terapeuta de manera que es una contraindicación para la psicoterapia con este terapeuta, pero no necesariamente con otro.

Otra contraindicación es la evidencia de que el proceso terapéutico va a interferir con las fuerzas reparadoras. Una difícil cuestión es la planteada por la sugerencia de que las fuerzas movilizadas a consecuencia de la psicoterapia pueden tener efectos sociales o somáticos calamitosos. Un ejemplo puede ser aquella circunstancia en la que la psicoterapia

puede alterar un precario equilibrio familiar, creando así más dificultades que el problema inicialmente planteado.

La imprecisión de este análisis de las indicaciones y contraindicaciones sugiere que, hasta que una investigación más rigurosa no ofrezca un conocimiento más preciso, los médicos deben estar alerta a la posibilidad de que las contraindicaciones puedan ser utilizadas como una racionalización para evitar que ciertos grupos de personas tengan acceso a la psicoterapia en razón de factores irrelevantes, tales como la clase social.

LA TÉCNICA APROPIADA

Armonizar la categoría del trastorno del niño, haciendo abstracción del niño en concreto, con un tratamiento específico, es un objetivo valioso muy difícil de conseguir, dada la limitada precisión del diagnóstico y la incertidumbre de los factores curativos de la psicoterapia. Lógicamente, no hay un singular elemento terapéutico eficaz en el tratamiento. Lamentablemente, muchos terapeutas se han visto dificultados por una tradición de exclusividad mutua de las diferentes modalidades terapéuticas traducida en seudopolaridades, de forma que sólo han reconocido como valiosas determinadas combinaciones y han excluido otras entre las diversas posibilidades de terapia individual intensiva, terapia corta. terapia familiar, terapia conductual, farmacoterapia, terapia del entorno, terapia de grupo y terapia orientada a los síntomas, tal como la terapia-instrucción o la terapia del habla. El uso de estas técnicas individualmente o asociadas no debe partir de las preferencias del terapeuta sino de su valoración del paciente.

Determinados elementos de la psicoterapia producen complicaciones que van contra una variedad particular de psicoterapia para un niño determinado. Para la mayoría de niños neuróticos suele estar indicada una forma de psicoterapia interpretativa dirigida a poner de relieve los conflictos intrapsíquicos. Si la actividad del Yo del niño, especialmente en el área de la comprobación de la realidad es límite, tal técnica puede precipitar una psicosis.

Aunque hay muchos niños hiperactivos, no existe un enfoque psicoterapéutico estándar para los niños con este síntoma. Si, por ejemplo, la hiperactividad representa un medio de evitar la depresión o de expresar la ansiedad resultante de un conflicto intrapsíquico sobre la agresión, uno se inclinaría a tratar a este niño con una psicoterapia interpretativa, exponiendo así los conflictos del niño relativos a la agresión a un escrutinio racional. Por otra parte, si se presume que la hiperactividad deriva de una leve disfunción cerebral, la primordial tarea del terapeuta consiste en proporcionar externamente los controles que internamente le faltan al niño. El hacer esto puede requerir una regulación de la vida del niño, aislándole de los estímulos de distress. y la adopción de similares medidas supresivas y de apoyo.

Estos enfoques tan señaladamente dispares de la hiperactividad no son intercambiables. La regulación de la vida del niño hiperactivo con la ansiedad o depresión subyacente puede producir un alivio de los síntomas de hiperactividad, pero hay que advertir que esta supresión del síntoma puede haberse conseguido mediante la inducción de pasividad como medio de tratar la agresión inconsciente, lo que constituiría una nueva desventaja. Tratar a un niño hiperactivo en razón de la organicidad con las interpretaciones de los conflictos subyacentes puede ser percibido por el niño como estimulante, lo cual puede hacerle reaccionar con una mayor hiperactividad. En especial si las interpretaciones son adecuadas. No son tanto los conflictos subyacentes los que son de carácter patogénico como la deficiencia de sus controles internos.

Que el tratamiento sintomático no es siempre beneficioso no necesita demostración, pero es preciso acentuar aún que este tipo de tratamiento puede ser incluso perjudicial. Considérese al niño con el síntoma de retraso en la lectura, secundario a factores emocionales subyacentes, que no responde a la instrucción. La instrucción podría constituir algo más que un esfuerzo perdido si el niño traduce su fracaso a estos esfuerzos especiales como una prueba definitiva de su atontamiento incurable. Además, un tal enfoque sintomático puede reavivar inconscientemente un trauma persistente del niño.

John, un niño de 8 años fue incapaz ni siquiera de empezar a leer el alfabeto en el tercer año de escolarización. La instrucción intensiva se había mostrado ineficaz, y la subsiguiente psicoterapia mostró que esta instrucción había aumentado su resistencia al aprendizaje. En el desarrollo de la psicoterapia se supo que la hermana de John, tres años mayor que él, solía jugar con él a «escuelas». Durante el juego, que se inició cuando la hermana tenía 5 años y John 2, aquélla hacía las veces de profesor, mientras que su hermano y algunas muñecas eran los alumnos. Su incapacidad para aprender el alfabeto manifestada en el juego determinó que su hermana de 5 años adoptara con él una actitud abusivamente amenazante y punitiva. Esta le advirtió severamente que no le dejarían entrar en la escuela hasta que no aprendiese el alfabeto. El atemorizador juego y las advertencias de su hermana duraron hasta la entrada de John en la escuela. La reconstrucción del caso en la psicoterapia mostró que John estaba seguro de que iba a sentir miedo y odio hacia la escuela. Inconscientemente se vio impulsado a no aprender, ya que de esta forma le negarían el acceso a la escuela. Sólo tras descubrir y analizar estas experiencias y sus ideas, sentimientos y actitudes asociados fue John capaz de juzgarlas inadecuadas u su situación real en la escuela y beneficiarse por vez primera de la instrucción. Hasta ese momento había considerado inconscientemente la instrucción como un castigo que reforzaba su determinación a no sacar partido de ella.

La psicoterapia individual de origen psicoanalítico parece más eficaz con los niños afectados por conflictos neuróticos internos y autosustentados no originados antes de la fase fálica de desarrollo y que se han traducido en síntomas circunscritos ajenos al Yo. Estos conflictos y síntomas no están limitados a las neurosis sintomáticas, relativamente infrecuentes en la infancia en comparación con la frecuencia con que los conflictos neuróticos subyacen a otros trastornos infantiles que afectan a la conducta y el aprendizaje. Semejante terapia expresiva-exploratoria-interpretativa es por lo general menos útil en aquellos niños cuyo trastorno no les ha producido una gran incomodidad inmediata. Con frecuencia, estos trastornos son una consecuencia de conflictos derivados de las etapas prefálicas, en los que el trastorno resultante tiende a afectar a toda la estructura de carácter del niño. La terapia de orientación psicoanalítica es menos eficaz cuando el terapeuta no puede establecer una alianza terapéutica con el niño, como en aquellos casos en los que ha habido una detención en el desarrollo del Yo, traducida en

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