Prevencion De Embarazo

Directores del capítulo

Joseph J. Hurrel

Lawrence R. Murphy

Steven L. Sauter

Lennart Levi 5

Sumario

Trabajo y salud mental

Irene L.D. Houtman y Michiel A.J. Kompier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2

Psicosis relacionadas con el trabajo

Craig Stenberg, Judith Holder y Krishna Tallur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5

ESTADO DE ANIMO Y AFECTO

Depresión

Jay Lasser y Jeffrey P. Kahn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10

Ansiedad relacionada con el trabajo

Randal D. Beaton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.12

Trastorno por estrés postraumático y su relación con la

salud laboral y la prevención de lesiones

Mark Braverman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.13

El estrés y el agotamiento, y sus implicaciones en el

medio ambiente de trabajo

Herbert J. Freudenberger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.17

Trastornos cognitivos

Catherine A. Heaney . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.19

Karoshi: muerte por exceso de trabajo

Takashi Haratani. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.20

SUMARIO

•TRABAJO Y SALUD MENTAL

TRABAJO Y SALUD MENTAL

Irene L.D. Houtman y

Michiel A.J. Kompier

En este capítulo se revisan los tipos principales de trastornos de la

salud mental que pueden asociarse al trabajo: los trastornos del

estado de ánimo y del afecto (p. ej., insatisfacción), el agotamiento,

el trastorno por estrés postraumático (TEPT), las psicosis,

los trastornos cognitivos y el abuso de sustancias psicoactivas. Se

definirán el cuadro clínico, las técnicas de evaluación disponibles,

los agentes y factores etiológicos y las medidas específicas de

prevención y tratamiento de cada uno. Siempre que sea posible,

se ilustrarán y comentarán sus relaciones con el trabajo, la profesión

o el sector industrial.

En este artículo de introducción se ofrecerá una perspectiva

general sobre la propia salud mental profesional. Se abordará el

concepto de salud mental y se presentará un modelo. A continuación,

se comentarán la necesidad de prestar atención a la

(mala) salud mental y cuáles son los grupos profesionales que

corren mayor riesgo. Por último, presentaremos un marco de

intervención general para tratar con éxito los problemas de

salud mental relacionados con el entorno laboral.

¿Qué es la salud mental?: un modelo conceptual

Hay muchas opiniones acerca de los componentes y procesos de

la salud mental. Es un concepto muy cargado de valor, y no es

probable que se llegue a una definición unánime de él. Al igual

que el concepto, fuertemente asociado, de “estrés”, la salud

mental se define como:

• un estado: por ejemplo, un estado de bienestar psicológico y

social total de un individuo en un entorno sociocultural dado,

indicativo de estados de ánimo y afectos positivos (p. ej.,

placer, satisfacción y comodidad) o negativos (p. ej., ansiedad,

estado de ánimo depresivo e insatisfacción);

• un proceso indicativo de una conducta de afrontamiento: por

ejemplo, luchar por conseguir la independencia, autonomía

(ambos aspectos clave de la salud mental);

• el resultado de un proceso: un estado crónico debido a una

confrontación aguda e intensa con un factor estresante, como

sucede en el trastorno por estrés postraumático, o a la

presencia continua de un factor estresante, no necesariamente

intenso. Es lo que ocurre en el agotamiento, así como en las

psicosis, los trastornos depresivos mayores, los trastornos cognitivos

y el abuso de sustancias psicoactivas. No obstante, estos

dos últimos se consideran a menudo problemas neurológicos,

puesto que pueden existir procesos fisiopatológicos (p. ej.,

degeneración de las vainas de mielina) debidos a un afrontamiento

ineficaz o al propio factor estresante (consumo de

alcohol o exposición profesional a disolventes, respectivamente)

subyacentes a ellos.

La salud mental puede asociarse también a:

• Características de la persona como los “estilos de afrontamiento”:

la competencia (incluidos el afrontamiento eficaz, el dominio

del entorno y la autoeficacia) y la aspiración son características

de una persona mentalmente sana, que se muestra interesada

por su entorno, participa en actividades motivadoras y busca

su propia proyección por medios personalmente significativos.

Así pues, la salud mental se conceptualiza no sólo como un

proceso o una variable de resultado, sino también como una

variable independiente; es decir, una característica personal que

influye en nuestro comportamiento.

La Figura 5.1 presenta un modelo de salud mental. Esta viene

determinada por las características del entorno, tanto fuera

como dentro del campo profesional, y por las características

propias del individuo. Las características del entorno profesional

más importantes se tratan con detalle en el capítulo sobre

Factores psicosociales y organizativos, pero aquí comentaremos

también algunos aspectos de estos precursores de la (mala) salud

mental.

Existen muchos modelos, casi todos ellos procedentes del

campo de la psicología laboral y organizativa, que permiten

identificar a los precursores de la mala salud mental. Estos

precursores reciben a menudo el nombre de “factores

estresantes”. Los modelos difieren en su ámbito y, en relación

5.2 TRABAJO Y SALUD MENTAL ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

EL CUERPO HUMANO

Figura 5.1 • Un modelo para la salud mental.

con ello, en el número de dimensiones estresantes identificadas.

Un modelo relativamente simple es el de Karasek (Karasek y

Theorell 1990), que describe sólo tres dimensiones: demandas

psicológicas, amplitud del margen de toma de decisiones (que

abarca la discreción respecto al uso de las destrezas y la

autoridad de decisión) y el apoyo social. El modelo de Warr

(1984) es más elaborado y posee nueve dimensiones:

oportunidad de control (autoridad de decisión), posibilidad para

el uso de habilidades (discreción respecto al uso de las destrezas),

objetivos generados externamente, (demandas cuantitativas y

cualitativas), variedad, claridad ambiental (información acerca

de las consecuencias del comportamiento, disponibilidad de

retroinformación, información sobre el futuro, información

sobre el comportamiento exigido), disponibilidad de dinero,

seguridad física (escaso riesgo físico, ausencia de peligro),

posibilidad de contacto interpersonal (requisito previo para el

apoyo social) y posición social valorada (valoración de la

posición social desde las perspectivas cultural y por terceros,

evaluaciones personales de la importancia). De lo expuesto se

deduce que los precursores de la (mala) salud mental son, en

general, de carácter psicosocial y guardan relación con el

contenido del trabajo, así como con las condiciones de trabajo y

de empleo y con las relaciones (formales e informales) en el

trabajo.

Los factores de riesgo ambientales de la (mala) salud mental

suelen provocar efectos a corto plazo, como cambios del estado

de ánimo y del afecto del tipo de sentimientos de placer o entusiasmo

o un estado de ánimo depresivo. Estos cambios van

acompañados a menudo de cambios de comportamiento.

Pensemos en la inquietud, en el afrontamiento paliativo (p. ej., el

consumo de alcohol) o en la evitación, así como en los comportamientos

de resolución activa de problemas. Estos afectos y

comportamientos también van acompañados generalmente de

cambios psicológicos, que indican un estado de alerta y, a veces,

también una alteración de la homeostasia. Cuando uno o más

de estos factores estresantes se mantiene activo, las respuestas

reversibles a corto plazo pueden originar modificaciones más

estables y menos reversibles de la salud mental, como el agotamiento,

las psicosis o un trastorno depresivo mayor. Las situaciones

sumamente amenazadoras pueden causar, incluso de

forma inmediata, un trastorno mental crónico (p. ej., TPET),

difícil de contrarrestrar.

Las características de la persona pueden interactuar con

factores psicosociales de riesgo en el trabajo y exacerbar o amortiguar

sus efectos. La capacidad (percibida) de afrontamiento

puede no sólo moderar o mediar los efectos de los factores de

riesgo ambientales, sino también determinar la evaluación por el

individuo de dichos factores. Parte del efecto de éstos en la salud

mental se debe a este proceso de evaluación.

Las características de la persona (p. ej., su forma física) no

solamente pueden actuar como precursores en el desarrollo de la

salud mental, sino también cambiar como consecuencia de los

efectos. Así, la capacidad de afrontamiento puede, por ejemplo,

aumentar a medida que el proceso de afrontamiento progresa

con éxito (“aprendizaje”). Por otra parte, los problemas de salud

mental prolongados a menudo reducirán a la larga esa capacidad

de afrontamiento.

En la investigación sobre salud mental en el trabajo se ha

prestado atención especial al bienestar afectivo: factores como la

satisfacción en el trabajo, los estados de ánimo depresivos y la

ansiedad. Los trastornos mentales más crónicos, secundarios a la

exposición prolongada a factores estresantes y relacionados

también, en mayor o menor medida, con trastornos de la personalidad,

tienen una prevalencia mucho menor en la población

activa. Estos problemas mentales crónicos tienen múltiples

factores causales. En consecuencia, la responsabilidad de los

factores de estrés profesionales será sólo parcial. También sucede

que las personas con esos problemas crónicos tendrán grandes

dificultades para conservar su empleo, y muchas de ellas están

de baja o han abandonado su trabajo durante períodos muy

largos (1 año), o incluso de forma permanente. Por tanto, estos

problemas crónicos suelen estudiarse desde una perspectiva

clínica.

Puesto que los estados de ánimo y los afectos se estudian con

tanta frecuencia en el campo profesional, los trataremos con

mayor detalle. El bienestar afectivo se ha considerado tanto de

forma bastante indiferenciada (distinguiendo sólo entre sentirse

bien y sentirse mal) como teniendo en cuenta dos dimensiones,

“placer” y “activación” (Figura 5.2). Cuando las variaciones de

la activación no guardan relación con el placer, no se consideran

por lo general un indicador del bienestar. Sin embargo, cuando

existe relación entre activación y placer, pueden distinguirse

cuatro cuadrantes:

1. Gran activación y placer indican entusiasmo.

2. Baja activación y placer indican comodidad .

3. Gran activación y desagrado indican ansiedad.

4. Baja activación y desagrado indican estado de ánimo depresivo

(Warr 1994).

El bienestar puede estudiarse a dos niveles: un nivel general

sin contexto y un nivel específico de contexto. El medio

ambiente de trabajo es uno de tales contextos específicos. Los

análisis de datos respaldan la idea general de que la relación

existente entre las características del puesto de trabajo y la salud

mental no laboral sin contexto está mediada por un efecto sobre

la salud mental relacionada con el trabajo. El bienestar afectivo

relacionado con el trabajo se ha estudiado habitualmente a lo

largo del eje horizontal (Figura 5.2), en términos de satisfacción

en el puesto de trabajo. Sin embargo, los afectos relacionados

con la comodidad, en particular han sido, ignorados en gran

medida, algo lamentable teniendo en cuenta que este afecto

puede indicar resignación con el trabajo: es posible que las

personas no se quejen de él, pero puedan mostrarse apáticas y

desinteresadas (Warr 1994).

¿Por qué hay que prestar atención a los

problemas de salud mental?

Son varios los motivos que demuestran la necesidad de prestar

atención a los problemas de salud mental. En primer lugar, las

estadísticas de varios países indican que son muchas las personas

que abandonan su empleo por problemas de salud mental. Así,

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 5.3 TRABAJO Y SALUD MENTAL 5.3

EL CUERPO HUMANO

5. SALUD MENTAL

Figura 5.2 • Los tres ejes principales para determinar el

bienestar afectivo.

en los Países Bajos, por ejemplo, los problemas de la tercera parte

de los trabajadores diagnosticados cada año de incapacidad

laboral están relacionados con la salud mental. La mayor parte

de los de este grupo, el 58 %, se consideran relacionados con el

trabajo (Gründemann, Nijboer y Schellart 1991). Junto con los

problemas musculosqueléticos, los de la salud mental son responsables

de alrededor de dos terceras partes de todas las bajas

anuales de causa médica.

La mala salud mental es también un problema de envergadura

en otros países. Según el Health and Safety Executive Booklet, se

ha calculado que entre el 30 y el 40 % del absentismo por enfermedad

en el Reino Unido puede atribuirse a alguna forma de

enfermedad mental (Ross 1989; O’Leary 1993). En ese país, se

ha calculado que uno de cada cinco miembros de la población

activa sufre cada año alguna forma de enfermedad mental.

Resulta difícil precisar el número de días de trabajo perdidos

cada año por esta causa. En el Reino Unido, se acepta una cifra

de 90 millones de días de baja certificada, es decir, 30 veces la

cantidad perdida por conflictos sindicales (O’Leary 1993). Puede

compararse con los 8 millones de jornadas perdidas por alcoholismo

y enfermedades relacionadas con el alcohol y con los

35 millones de jornadas perdidas por cardiopatía coronaria o

accidente cerebrovascular.

Además de resultar costosa, en términos tanto humanos como

económicos, la salud mental tiene un marco legal en la Unión

Europea (UE), su directiva sobre salud y seguridad en el trabajo

(89/391/EEC), que entró en vigor en 1993. Aunque la salud

mental no constituye el núcleo fundamental de la directiva, en

su artículo 6 se presta cierta atención a este aspecto de la salud .

La directiva marco señala, entre otras cosas, que la empresa

tiene el deber de:

[adoptar] las medidas necesarias para la protección de la

seguridad y de la salud de los trabajadores [en todos los

aspectos relacionados con el trabajo], con arreglo a los

siguientes principios generales de prevención: evitar los

riesgos; evaluar los riesgos que no se puedan evitar; combatir

los riesgos en su origen; adoptar el trabajo a la persona, en

particular en lo que respecta a la concepción de los puestos

de trabajo, así como a la elección de los equipos de trabajo y

los métodos de trabajo y de producción, con miras, en particular,

a atenuar el trabajo monótono y el trabajo repetitivo y

a reducir los efectos de los mismos en la salud.

Pese a esta Directiva, no todos los países europeos cuentan

con un marco legislativo sobre salud y seguridad. En un estudio

comparativo de normativas, políticas y prácticas referentes a la

salud mental y al estrés profesional en cinco países europeos, los

que disponen de leyes marco (Suecia, Países Bajos y Reino

Unido) reconocen que los problemas de salud mental en el

trabajo son temas importantes para la salud y la seguridad,

mientras que los que carecen de tal legislación (Francia,

Alemania) no consideran importantes los problemas de salud

mental (Kompier y cols. 1994).

Por último, pero no por ello menos importante, la prevención

de la mala salud mental (en su origen) es rentable. Son muchos

los indicios de que los programas preventivos producen beneficios

importantes. Por ejemplo, del total de empresas de una

muestra nacional representativa de tres grandes ramas de la

industria, el 69 % afirmaron que la motivación aumentó, el

60 %, que el absentismo por enfermedad disminuyó, el 49 %

que el ambiente laboral mejoró y el 40 % que la productividad

se incrementó a consecuencia de un programa de prevención

(Houtman y cols. 1995).

Grupos profesionales con riesgo para la salud

mental

¿Existen grupos específicos de la población activa con riesgo de

sufrir problemas de salud mental? La respuesta a esta pregunta

no es sencilla, pues apenas existen sistemas de vigilancia internacionales

o nacionales que permitan identificar los factores de

riesgo, las consecuencias para la salud mental o los grupos de

riesgo. Sólo puede darse un “gráfico de dispersión”. En algunos

países se dispone de datos sobre la distribución de los grupos

profesionales en lo que concierne a los principales factores de

riesgo (p. ej., para los Países Bajos, Houtman y Kompier 1995;

para Estados Unidos, Karasek y Theorell 1990). La distribución

de los grupos profesionales en los Países Bajos en las dimensiones

de las demandas del puesto de trabajo y la discreción respecto al

uso de las destrezas (Figura 5.3) coincide bastante bien con la

distribución de Estados Unidos presentada por Karasek y Theorell,

para los grupos que se encuentran en ambas muestras. En las

profesiones con elevados ritmos de trabajo y/o baja discreción

respecto al uso de las destrezas, el riesgo de trastorno mental es

máximo. Al mismo tiempo, en algunos países se dispone de datos

sobre resultados de salud mental en relación con grupos profesionales.

Los que parecen especialmente proclives a abandonar por

motivos de salud mental en los Países Bajos pertenecen al sector

servicios, como el personal sanitario y los maestros, así como los

empleados de la limpieza, amas de casa y trabajadores del transporte

(Gründemann, Nijboer y Schellart 1991).

5.4 TRABAJO Y SALUD MENTAL ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

EL CUERPO HUMANO

Figura 5.3 • Riesgo de estrés y mala salud mental en

diferentes grupos profesionales,

determinados por los efectos combinados

del ritmo de trabajo y la discreción respecto

al uso de las destrezas.

En Estados Unidos, las profesiones más propensas al trastorno

depresivo mayor, diagnosticado mediante sistemas de codificación

normalizados (es decir, la tercera edición de Manual diagnóstico

y estadístico de los trastornos mentales (DSM III)) (American

Psychiatric Association 1980), son los empleados judiciales y

administrativos y los maestros (Eaton y cols. 1990).

Actitud ante los problemas de salud mental

El modelo conceptual (Figura 5.1) sugiere al menos dos objetivos

de la intervención en los problemas de salud mental:

1. El medio ambiente (de trabajo).

2. La persona, ya sean sus características o las consecuencias en

la salud mental.

La prevención primaria, el tiempo de intervención que debe

evitar que se produzca la enfermedad mental, debe orientarse

hacia los precursores, eliminando o reduciendo los riesgos del

entorno y favoreciendo la capacidad de afrontamiento y otras

capacidades del individuo. La prevención secundaria se orienta

hacia el mantenimiento de la población activa que ya padece

algún tipo de problema de salud (mental). Este tipo de prevención

debería abarcar la estrategia de prevención primaria,

asociada a estrategias encaminadas a que tanto los trabajadores

como sus supervisores puedan reconocer precozmente los signos

de la mala salud mental, a fin de reducir sus consecuencias o

impedir que empeoren. La prevención terciaria va dirigida a la

rehabilitación de las personas que han dejado de trabajar por

problemas de salud mental. Este tipo de prevención debe dirigirse

a la adaptación de los puestos de trabajo a las posibilidades

del individuo (lo que a menudo resulta sumamente eficaz), junto

con el asesoramiento y tratamiento individuales. La Tabla 5.1

ofrece un marco sistemático sobre la conducta a seguir ante los

trastornos mentales en el lugar de trabajo. En principio, todo

plan preventivo eficaz debe tomar en consideración los tres tipos

de estrategia (prevención primaria, secundaria y terciaria), así

como los riesgos, las consecuencias y las características de las

personas.

La pauta presentada proporciona un método útil para el

análisis sistemático de todas las medidas posibles. Puede discutirse

si una medida determinada podría pertenecer a otra categoría

de la pauta, pero esta discusión sería un tanto inútil, ya

que a menudo sucede que una medida de prevención primaria

funciona también como prevención secundaria. El análisis sistemático

propuesto puede muy bien producir un gran número de

medidas potenciales, de las que pueden adoptarse varias, bien

como parte de una política general (de salud y seguridad) o para

un caso específico.

En conclusión, aunque la salud mental no es un estado,

proceso o resultado claramente definido, cubre un campo generalmente

aceptado de la (mala) salud. Parte de este campo puede

ser abarcado por los criterios diagnósticos generalmente aceptados

(p. ej., psicosis, trastorno depresivo mayor), pero el

carácter diagnóstico de otras partes no está claro ni goza de

aceptación general. Son ejemplos de estas últimas los estados de

ánimo y los afectos, así como el agotamiento. Pese a todo,

existen numerosos indicios de que la (mala) salud mental,

incluidos los criterios diagnósticos más vagos, es un problema

importante que tiene un elevado coste, tanto humano como

económico. En los artículos siguientes de este capítulo, se

tratarán varios trastornos de la salud mental —los estados de

ánimo y los afectos (p. ej., insatisfacción), el agotamiento, el trastorno

por estrés postraumático, las psicosis, los trastornos cognitivos

y el abuso de sustancias psicoactivas— con mayor

profundidad en lo que se refiere al cuadro clínico, las técnicas de

evaluación existentes, los factores y agentes etiológicos y las

medidas específicas de prevención y tratamiento.

PSICOSIS RELACIONADAS CON EL •

TRABAJO

PSICOSIS

Craig Stenberg, Judith Holder

y Krishna Tallur

Psicosis es un término general empleado con frecuencia para

describir una alteración grave de la función mental. En general,

esta deficiencia es tan importante que el individuo es incapaz de

realizar las actividades de la vida cotidiana, incluyendo la mayor

parte de las actividades laborales. De modo más formal,

Yodofsky, Hales y Fergusen (1991) definen la psicosis como:

Un trastorno mental mayor de origen orgánico o

emocional en el que la capacidad de la persona para pensar,

responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar

la realidad y comportarse correctamente está lo bastante

alterada para causar un menoscabo manifiesto de la capacidad

para satisfacer las demandas habituales de la vida.[Los

síntomas se] caracterizan a menudo por un comportamiento

regresivo, un estado de ánimo inadecuado, un menor

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 5.5 PSICOSIS 5.5

EL CUERPO HUMANO

5. SALUD MENTAL

Tipo de

prevención

Nivel de intervención

Medio ambiente de trabajo Características de la persona y/o repercusión en la salud

Primaria Rediseño del contenido de tareas

Rediseño de la estructura de comunicación

Formación de grupos de trabajadores para identificación y manejo de

problemas específicos relacionados con el trabajo (p. ej., actitudes ante

premuras de tiempo, robos, etc.)

Secundaria Introducción de políticas sobre medidas en caso de absentismo

(p. ej., formación de supervisores para comentar la ausencia y el

regreso con el trabajador implicado)

Prestación de servicios de empresa, sobre todo para grupos de riesgo

(p. ej., asesor en caso de acoso sexual)

Formación en técnicas de relajación

Terciaria Adaptación del puesto de trabajo individual Asesoramiento individual

Tratamiento o terapia individual (también con medicación)

Tabla 5.1 • Resumen esquemático de las estrategias de gestión de los problemas de salud mental, con algunos ejemplos.

control de los impulsos y un contexto mental anormal, como

ideas delirantes y alucinaciones. [p. 618].

Los trastornos psicóticos son comparativamente poco

frecuentes en la población general. Su incidencia en el lugar de

trabajo es aún menor, probablemente porque muchas de las

personas que acaban siendo psicóticas tienen a menudo

problemas para conservar un empleo estable (Jorgensen 1987).

Ahora bien, su frecuencia real es difícil de calcular. No obstante,

se ha sugerido que la prevalencia de las psicosis (p. ej., de la

esquizofrenia) en la población general sería inferior al 1 %

(Bentall 1990; Eysenck 1982). Las personas que sufren activamente

un estado psicótico suelen tener graves dificultades para

el desempeño normal de un trabajo y otros aspectos de su vida.

A veces, los sujetos con psicosis agudas muestran comportamientos

atractivos, sugestivos e incluso humorísticos. Así,

algunos individuos con trastorno bipolar se muestran llenos de

energía y con grandes planes o ideas cuando entran en la fase

maníaca. No obstante, en la mayor parte de los casos las psicosis

se asocian a comportamientos que despiertan reacciones de

incomodidad, ansiedad, ira o miedo en los compañeros de

trabajo, los supervisores y otros.

En este artículo se ofrecerá primero una panorámica de los

distintos procesos neurológicos y estados mentales en los que

pueden producirse psicosis. A continuación, se revisarán los

factores profesionales potencialmente asociados al desarrollo de

psicosis. Por último, se resumirán los enfoques terapéuticos

orientados tanto al tratamiento del trabajador psicótico como a

la conducta a seguir en el entorno de trabajo (p. ej., tratamiento

médico, procedimientos de alta para la reincorporación al

trabajo, adaptación del puesto de trabajo y consultas con supervisores

y compañeros).

Procesos neurológicos y estados mentales

en los que aparecen las psicosis

Las psicosis pueden manifestarse como parte de distintas categorías

diagnósticas identificadas en la cuarta edición del Manual

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV) (American

Psychiatric Association 1994). En la actualidad, no hay todavía

un conjunto diagnóstico uniformemente aceptado. A continuación

se indican los procesos médicos en los que se admite que

surgen las psicosis.

Enfermedades sistémicas y neurológicas

La sintomatología delirante puede estar causada por distintos

trastornos neurológicos que afectan al sistema límbico o a los

ganglios basales, mientras el funcionamiento de la corteza cerebral

permanece intacto. Las crisis convulsivas parciales complejas

van precedidas a menudo de alucinaciones olfatorias de olores

peculiares. A un observador externo puede parecerle que la

persona con esta actividad convulsiva está simplemente con la

vista perdida o soñando despierta. Las neoplasias cerebrales,

sobre todo de las regiones temporal y occipital, pueden causar

alucinaciones. También los trastornos que producen delirio,

como las enfermedades de Parkinson, Huntington, Alzheimer y

Pick, pueden alterar el estado de conciencia. Existen asimismo

varias enfermedades de transmisión sexual, como la sífilis

terciaria y el SIDA, que pueden dar lugar a psicosis. Por último,

ciertas deficiencias de nutrientes, como las de B-12, niacina,

ácido fólico y tiamina, se asocian a la posibilidad de causar

problemas neurológicos capaces de originar psicosis.

En varios procesos sistémicos también se producen síntomas

psicóticos, como alucinaciones e ideas delirantes. Entre ellos se

encuentran la encefalopatía hepática, la cetoacidosis diabética y

la disfunción endocrina (suprarrenales, tiroides, paratiroides e

hipófisis). Se ha demostrado igualmente que la privación sensorial

y de sueño causa psicosis.

Estados mentales

La esquizofrenia es probablemente el mejor conocido de los trastornos

psicóticos. Se trata de una enfermedad que causa un deterioro

progresivo y que suele tener un comienzo insidioso. Se han

identificado varias subcategorías específicas, que comprenden los

tipos paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual.

Las personas con este trastorno tienen a menudo historias

laborales limitadas y no suelen formar parte de la población

activa una vez desarrollada la enfermedad. Tienen frecuentes

alteraciones profesionales y pierden el interés o el deseo de

trabajar. Salvo en empleos de muy escasa complejidad, suele ser

muy difícil que conserven su puesto de trabajo.

El trastorno esquizofreniforme es similar a la esquizofrenia,

pero sus episodios son de duración breve, en general inferior a

seis meses. El funcionamiento social y profesional previo de las

personas que sufren este trastorno suele haber sido bueno y,

cuando los síntomas ceden, recuperan su rendimiento anterior.

En consecuencia, el impacto profesional de este trastorno puede

ser notablemente inferior al de la esquizofrenia.

El trastorno esquizoafectivo tiene también mejor pronóstico

que la esquizofrenia, aunque peor que el de los trastornos afectivos.

La alteración profesional es muy frecuente en este grupo

de pacientes. A veces, las psicosis aparecen en los trastornos

afectivos mayores. Con el tratamiento adecuado, el funcionamiento

laboral de los trabajadores con trastornos afectivos

mayores es por lo general mucho mejor que el de los que tienen

esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos.

Ciertos factores estresantes, como la pérdida del empleo o la

muerte de un ser querido, pueden causar psicosis reactivas

breves. Parece probable que este trastorno psicótico sea más

frecuente en el medio laboral que otras psicosis, sobre todo

cuando se asocian a características esquizoides, esquizotípicas o

limítrofres.

Parece probable que los trastornos delirantes sean relativamente

frecuentes en el entorno de trabajo. El sujeto afectado por

el tipo erotomaniaco cree típicamente ser amado por otra

persona, en general de situación social más alta. A veces, acosa a

esa persona con llamadas telefónicas, cartas o incluso espiándola.

Muchas de estas personas desempeñan empleos modestos,

viven aislados y retirados y tienen contactos sociales y sexuales

limitados. El trastorno de tipo grandioso suele asociarse a ideas

delirantes de valor, poder, conocimientos o relaciones de alto

nivel, o de relación especial con una deidad o algún famoso. El

tipo celoso cree erróneamente que su pareja sexual le es infiel.

El tipo persecutorio cree que él mismo (o alguien próximo a él)

está siendo engañado, acosado, perseguido o maltratado de

alguna otra forma. Estas personas suelen sentirse resentidas y

furiosas, y pueden recurrir a la violencia contra aquellos a los

que consideran sus enemigos. Rara vez desean buscar ayuda,

pues no creen que les ocurra nada. Los tipos somáticos desarrollan

la idea, pese a cualquier prueba en contrario, de que sufren

una enfermedad infecciosa. También pueden creer que están

desfigurados, o preocuparse obsesivamente por un mal olor

corporal. Estos trabajadores con ideas delirantes causan con

frecuencia problemas laborales.

Factores químicos relacionados con el trabajo

Se sabe que ciertas sustancias químicas, como el mercurio, el

disulfuro de carbono, el tolueno, el arsénico y el plomo han

producido psicosis en trabajadores manuales. Por ejemplo, se ha

descubierto que el mercurio induce una psicosis en los trabajadores

de la industria del sombrero, que ha recibido el literario

nombre de “psicosis del sombrerero loco” (Kaplan y

5.6 PSICOSIS ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

EL CUERPO HUMANO

Sadock, 1995). Stopford (comunicación personal, 6 de noviembre

de 1995) sugiere que el disulfuro de carbono indujo psicosis en un

grupo de trabajadores franceses en 1856. En Estados Unidos, en

1989, dos hermanos del estado de Nevada compraron este

producto para matar ardillas y desarrollaron una psicosis grave

tras entrar en contacto con él: uno de los hermanos disparó a un

tercero y el otro se disparó a sí mismo durante un cuadro de

confusión grave y depresión psicótica. La incidencia de suicidio y

homicidio se multiplica por trece tras la exposición al disulfuro de

carbono. Además, Stopford señala que se sabe que la exposición

al tolueno (utilizado en la fabricación de explosivos y tintes) causa

una encefalopatía aguda con psicosis. También puede causar

síntomas de pérdida de memoria, cambios del estado de ánimo

(p. ej., disforia) deterioro de la coordinación visual-manual y alteraciones

del lenguaje. Así pues, varios disolventes orgánicos, utilizados

sobre todo en la industria química, ejercen una influencia

directa en el sistema nervioso central (SNC), en el que inducen

cambios bioquímicos y un comportamiento impredecible (Levi,

Frandenhaeuser y Gardell 1986). La Administración para la

Salud y la Seguridad en el Trabajo (Occupational Safety and

Health Administration, OSHA) y el Instituto Nacional para la

Salud y la Seguridad en el Trabajo (National Institute for Occupational

Safety and Health, NIOSH) de Estados Unidos y la

industria química han establecido precauciones, procedimientos y

protocolos especiales destinados a reducir al mínimo el riego de

las personas que trabajan con sustancias químicas tóxicas.

Otros factores

Varios medicamentos pueden causar delirio, que, a su vez, puede

evolucionar a la psicosis. Entre ellos se encuentran los antihipertensivos,

los anticolinérgicos (incluidos algunos de los fármacos

utilizados en el tratamiento del resfriado común), los antidepresivos,

los tuberculostáticos, los antiparkinsonianos y los antiulcerosos

(como la cimetidina). Además, pueden aparecer psicosis

relacionadas con el uso de sustancias psicoactivas legales o

ilegales, como el alcohol, las anfetaminas, la cocaína, el PCP, los

esteroides anabolizantes y la marihuana. Estos delirios y alucinaciones

suelen ser transitorios. Si bien el contexto es variable, las

ideas delirantes de persecución son muy comunes. En las alucinaciones

relacionadas con el alcohol, la persona puede oír voces que

le amenazan, insultan, critican o condenan. A veces, estas voces

hablan en tercera persona. Al igual que sucede con las personas

que sufren delirios paranoides o persecutorios, es preciso hacer

una evaluación cuidadosa de estos sujetos, pues pueden ser peligrosos

para sí mismos o para los demás.

La psicosis posparto es relativamente rara en el mundo del

trabajo, pero conviene reseñarla pues son muchas las mujeres

que están volviendo a su trabajo antes de lo que solían. Tiende a

ocurrir en madres primerizas (o, más rara vez, en padres) y suele

instaurarse entre dos y cuatro semanas después del parto.

En distintas culturas pueden desarrollarse psicosis asociadas a

creencias comunes. Se han descrito varias reacciones psicóticas

de base cultural, como el “koro” en el sur y este de Asia, “la

reacción psicótica qi-gong ” en poblaciones chinas, el “piblokto”

en las comunidades esquimales y el “whitigo” en varios grupos

de indios norteamericanos (Kaplan and Sadock 1995). No

parecen existir estudios sobre la eventual relación de estos fenómenos

psicóticos y las variables profesionales.

Factores del puesto de trabajo asociados a la

aparición de psicosis

Aunque la información y la investigación empírica sobre las

psicosis relacionadas con el trabajo son muy escasas, en parte a

causa de su baja prevalencia en el entorno laboral, varios investigadores

han observado relaciones entre los factores psicosociales

del entorno laboral y la angustia psicológica (Neff 1968;

Lazarus 1991; Sauter, Murphy and Hurrell 1992; Quick y cols.

1992). Se ha comprobado que factores estresantes psicosociales

importantes propios del empleo, como la ambigüedad de las

funciones, los conflictos de funciones, la discriminación, los

conflictos entre supervisor y supervisado, la sobrecarga de trabajo

y el entorno en que éste se desarrolla se asocian a una mayor

propensión a las enfermedades relacionadas con el estrés, a la

impuntualidad y al absentismo, al rendimiento escaso, a la depresión,

a la ansiedad y a otras formas de sufrimiento psicosocial

(Levi, Frandenhaeuser y Gardell 1986; Sutherland y

Cooper 1988).

Parece que el estrés desempeña un papel fundamental en las

complejas manifestaciones de los distintos tipos de trastornos

fisiológicos y psicológicos. Margolis y Kroes (1974) creen que el

estrés en el trabajo aparece cuando algún factor o combinación

de factores laborales interactúa con el trabajador y altera su

homeostasis psicológica o fisiológica. Estos factores pueden ser

externos o internos. Entre los primeros se hallan las distintas

presiones o demandas del entorno que surgen de la profesión de

la persona, de su matrimonio, familia o amigos. Por el contrario,

los factores internos son las presiones y demandas que se impone

el trabajador a sí mismo, por ejemplo, por ser “ambicioso, materialista,

competitivo y agresivo” (Yates, 1989). Son estos factores

internos y externos, por separado o en conjunto, los que pueden

causar una tensión profesional que induce problemas psicológicos

y fisiológicos importantes en el trabajador.

Varios investigadores se han planteado si el estrés intenso o

acumulado, conocido como “hiperactivación inducida por el

estrés” y derivado del entorno laboral, puede inducir trastornos

psicóticos relacionados con el trabajo (Bentall, Dohrenwend y

Skodol 1990; Link, Dohrenwend y Skodol 1986). Así, existen

pruebas que relacionan las experiencias alucinatorias y delirantes

con acontecimientos estresantes específicos. Se ha

asociado la aparición de alucinaciones con la hiperactivación

inducida por el estrés causada por accidentes en minas, situaciones

de retención de rehenes, explosiones en fábricas de

productos químicos, la guerra, operaciones militares prolongadas

y la pérdida del cónyuge (Comer, Madow y Dixon 1967;

Hobfoll 1988; Wells 1983).

DeWolf (1986) cree que la exposición o la interacción de

múltiples situaciones estresantes durante períodos prolongados

de tiempo es un proceso complejo por el que algunos trabajadores

sufren problemas psicológicos. Brodsky (1984), en su

estudio sobre 2.000 trabajadores que habían sido sus pacientes

durante más de 18 años, encontró que: (1) la cromatología, la

frecuencia, la intensidad y la duración de las condiciones desagradables

de trabajo eran potencialmente dañinas, y opinó que

entre el 8 y el 10 % de la población activa sufría problemas de

salud psicológicos, emocionales o físicos incapacitantes; y (2) los

trabajadores reaccionan al estrés relacionado con el trabajo en

parte “en función de sus percepciones, personalidad, edad, situación

social, etapa vital, expectativas incumplidas, experiencias

previas, sistemas de apoyo social y capacidad para responder

adecuadamente o adaptarse.” Además, el sufrimiento psicológico

puede, en teoría, agudizarse si el trabajador tiene una

sensación de imposibilidad de control (p. ej., incapacidad para

tomar decisiones) e impredecibilidad en el entorno laboral (p.

ej., recortes de plantilla y reorganización de la empresa) (Labig

1995; Link y Stueve 1994).

Se ha prestado escasa atención a los “antecedentes” laborales

de los trabajadores que desarrollan psicosis. Los pocos investigadores

que han estudiado empíricamente la relación entre los

factores psicosociales del entorno laboral y la psicopatología

grave han encontrado relaciones entre las condiciones “inclementes”

(ruido, peligro, calor, humedad, emanaciones y frío) y

las psicosis (Link, Dohrenwend y Skodol 1986; Muntaner y

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 5.7 PSICOSIS 5.7

EL CUERPO HUMANO

5. SALUD MENTAL

cols. 1991). Link, Dohrenwend y Skodol (1986) intentaron determinar

los trabajos que realizaban los esquizofrénicos cuando

experimentaron su primer episodio psicótico. Estudiaron los

primeros puestos de trabajo a tiempo completo de los trabajadores

que habían desarrollado (a) episodios de esquizofrenia o

de tipo esquizofrénico; (b) depresión; y (c) ninguna psicopatología.

Hallaron una mayor frecuencia de condiciones laborales

inclementes en los trabajadores manuales que en los administrativos.

Llegaron a la conclusión de que el trabajo en condiciones

desagradables constituye un riesgo potencial significativo para la

manifestación de los episodios psicóticos (es decir, de esquizofrenia).

Muntaner y cols. (1991) reprodujeron los hallazgos de Link,

Dohrenwend y Skodol (1986) y analizaron con mayor detalle la

posible contribución de los distintos factores estresantes profesionales

al riesgo de desarrollar o sufrir psicosis. Para ello, analizaron

tres tipos de procesos psicóticos con arreglo a los criterios

del DSM III, esquizofrenia; criterio A de la esquizofrenia (alucinaciones

e ideas delirantes); y criterio A de la esquizofrenia con

episodio afectivo (trastorno psicótico-afectivo). La muestra de su

estudio retrospectivo procedía de un estudio más amplio sobre

un área de captación epidemiológica (ACE) que investigaba la

incidencia de trastornos psiquiátricos en cinco regiones

(Connecticut, Maryland, Carolina del Norte, Missouri y California).

Encontraron que las características psicosociales del

trabajo (grandes demandas físicas, falta de control sobre el

trabajo y las condiciones laborales, factores inclementes) aumentaban

el riesgo de desarrollo de psicosis.

Como ejemplo, en el estudio de Muntaner y cols. (1991), los

trabajadores de la industria de la construcción (carpinteros,

pintores, techadores, electricistas, fontaneros) tenían 2,58 más

probabilidades de sufrir delirios y alucinaciones que los trabajadores

administrativos o de gestión; también los empleados

domésticos, de lavanderías, tintorerías y otras profesiones similares

tenían 4,13 veces más probabilidades de desarrollar esquizofrenia

que éstos. Los que se identificaban a sí mismos

como escritores, artistas, del espectáculo o deportistas tenían

3,32 veces más probabilidades de sufrir ideas delirantes o alucinaciones

que los profesionales ejecutivos, administrativos o de

gestión. Por último, los que tenían profesiones relacionadas con

campos como las ventas, el correo y la mensajería, la docencia,

las bibliotecas y el asesoramiento tenían más riesgo de trastornos

afectivos psicóticos. Conviene observar que estas asociaciones

entre procesos psicóticos y variables profesionales se estudiaron

tras controlar el consumo de alcohol y drogas.

Una de las diferencias más importantes existentes entre los

trabajadores manuales y administrativos se da en los tipos de

demanda psicológica y estrés psicosocial que experimentan cada

uno. Así lo demuestran los hallazgos de Muntaner y cols. (1993),

quienes encontraron una asociación entre la complejidad cognitiva

del entorno y las formas psicóticas de enfermedad mental.

Los últimos empleos a tiempo completo de los pacientes esquizofrénicos

se caracterizaban por la escasa complejidad de sus relaciones

con las personas, la información y los objetos (p. ej.,

celadores, personal de limpieza, jardineros, vigilantes). Algunos

investigadores han estudiado algunas de las consecuencias del

primer episodio psicótico con respecto al empleo, el rendimiento

laboral y la capacidad de trabajo (Jorgensen 1987; Massel y cols.

1990; Beiser y cols. 1994). Por ejemplo, Beiser y cols. examinaron

el funcionamiento profesional después de un primer

episodio de psicosis y encontraron que, 18 meses después del

mismo, la “psicosis [había] comprometido el funcionamiento

profesional”. En otras palabras, el deterioro posmorboso era

mayor en los trabajadores esquizofrénicos que en los que padecían

trastornos afectivos. De igual modo, Massel y cols. (1990)

encontraron que

...