Psicologia

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

Parte III: LA RELACION TERAPEUTICA

Juan José Ruiz Sánchez

y

Justo José Cano Sánchez

7. Elementos Básicos de la Relación Terapéutica

Vamos a dedicar este capítulo a describir los elementos básicos y necesarios de la relación terapéutica que permiten el buen desarrollo de la terapia. Para ello nos vamos a referir tanto a la descripción que hace Beck (1979) como Ellis (1989) de estos elementos relacionales.

1. CARACTERÍSTICAS DESEABLES DEL TERAPEUTA:

En la C.T (Beck, 1979) se consideran como necesarias, pero no suficientes, que el terapeuta posea tres competencias relacionales (Rogers, 1951): Aceptación, Empatía y Autenticidad. Por aceptación se entiende el interés mostrado por el terapeuta hacia el paciente y su problemática

Interés que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Hay que señalar que las muestras de este interés terapéutico son interpretadas por el paciente, y que el grado de aceptación percibida pesa más que la conducta del terapeuta al respecto. Para detectar esas percepciones es útil utilizar preguntas de feedback dirigidas al paciente, y utilizar sus respuestas para modular las expresiones de aceptación (p.e "¿Qué piensas y sientes sobre mi forma de relacionarme contigo? ¿Qué piensas que siento sobre ti?"). La empatía se refiere a la habilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y experimentar cognitiva y afectivamente el mundo como lo hace este.

El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente expresiones referentes a su modo de percibir los eventos y sus estados emocionales asociados, haciéndolo en forma de hipótesis a contrastar por el feedback del paciente (p.e, "Cuando usted se encuentra en una reunión y nadie le dirige la palabra parece pensar que nadie se interesa realmente por usted y entonces comienza a sentirse muy triste y solitario, le gustaría que alguien tomara la iniciativa, pero nadie parece hacerlo...¿podría ocurrir así?"). Incluso el terapeuta empático puede evitar hacer juicios peyorativos sobre la conducta del paciente y sus problemas relacionales (p.e resistencias) si tiene la habilidad de tener empatía hacia estos problemas.

Puede incluso desarrollar "ensayos cognitivos" sobre las actitudes y emociones del paciente (p.e imaginándose asumiendo actitudes y emociones similares a la del paciente) y generar así alternativas a las mismas. La última habilidad, la autenticidad, se refiere a la franqueza del terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas de lo que puede (y no puede) esperar sobre el terapeuta o la terapia. Sin embargo es conveniente que esta franqueza sea conjugada con la diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. Al igual que las otras dos habilidades la percepción del paciente sobre ellas es él, principal determinante de su reacción, por lo que las "preguntas de feedback" son fundamentales para adecuarlas a cada caso concreto.

La R.E.T (Ellis, 1989) comparte, en general, los principios antes expuestos con respecto a la C.T Además puntualiza otra serie de factores. Señala la conveniencia de no mostrar una excesiva cordialidad hacia el paciente; ya que aunque esto podría hacerle mejorar a corto plazo, reforzaría sus creencias irracionales de aprobación, dependencia y baja tolerancia a la frustración. Otro factor es que los terapeutas es deseable que tengan una inclinación personal de tipo filosófica y cognitiva para aplicar esta terapia de manera más congruente. Se apunta también a que el terapeuta sea capaz de manejar, si aparecen (cosa frecuente) sus creencias irracionales de aprobación, éxito y autovaloraciones respecto a las manifestaciones del paciente y la evolución de este.

El humor es otra característica deseable; ya que puede suponer un recurso anti-dogmático importante ante la excesiva "seriedad" dada a veces a la visión de los problemas y la terapia. Y como última habilidad se apunta la flexibilidad con la propia terapia, adecuándola al caso concreto; y no siempre "teniendo que" desarrollarla de forma directiva y con el mismo "manual".

2. LA INTERACCIÓN TERAPEÚTICA:

La psicoterapia cognitiva considera que hay 3 factores básicos que ayudan a mantener la relación terapéutica iniciada (Beck, 1979):

A) La confianza básica: Se trata de la percepción del paciente que ve la relación con el terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar solución a sus dificultades. El terapeuta sopesa su intervención (p.e elicitando feedback del paciente) y ajusta su rol (directividad, formalidad, límites, etc.) a las respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear más la empatía, aceptación y autenticidad, para así fomentar la confianza básica. En una segunda fase se refuerza de modo progresivo la autonomía del paciente (p.e planificando con él las agendas y tareas para casa, y usando las atribuciones internas a sus logros).

B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y procedimientos terapéuticos entre el paciente y el terapeuta. Es útil que el terapeuta clarifique las expectativas terapéuticas que el paciente trae a terapia; que las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco razonable o inadecuadas (p.e "¿Cree usted que su hijo estará dispuesto a colaborar conmigo en la terapia si usted le amenaza con lo que podría perder si no viene?"). También el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a través de la empatía, aceptación y autenticidad (con la ayuda del feedback). El explicar al paciente la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, el proceso terapéutico y las fluctuaciones; y recoger sus respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo mínimo sobre estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de trabajo excesivamente restrictivo (p.e Fisch y cols. 1984).

C) La colaboración terapéutica: El terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y trabajar su modificación (empirismo colaborativo).

Se explican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante modelado directo o cognitivo), se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el paciente va teniendo un papel más autónomo en este proceso. En la fase de socialización terapéutica se inicia esta actividad (ver capítulo 6).

3. LA COLABORACIÓN TERAPEÚTICA:

Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita que el paciente y el terapeuta conformen un equipo de trabajo. Veamos ahora cuales son las tareas que ambos tienen que desarrollar (Fig.17). (Beck, 1979).

LA COLABORACIÓN TERAPEÚTICA

TRABAJO DEL PACIENTE TRABAJO DEL TERAPEUTA

1-Manifestar sus pensamientos, emociones y conductas referentes a sus dificultades ("datos brutos") 1-Enseñar al paciente la relación entre pensamientos- afectos-conductas y como registrar esas relaciones

2-Registrar eventos que proporcionen relaciones entre pensamientos-afectos-conductas 2-Enseñar al paciente a modificar sus pensamientos automáticos a través de habilidades cognitivas- conductuales. Programar tareas para casa para su puesta en práctica

3-Aplicar tareas para casa de tipo cognitivo-conductuales para contrastar sus pensamientos automáticos 3-Revisar con el paciente esas tareas y desarrollar sus habilidades con ellas. Recoger datos sobre hipótesis de Supuestos Personales. Proponer al paciente su revisión mediante experimentos personales

4- Aplicar experimentos personales 4- Revisas los experimentos personales. Prepara al paciente para el alta/ seguimiento. Identificación de problemas al respecto

5- Expresar preocupaciones respecto al alta y recaídas 5- Alternativas a esas preocupaciones. Prevención de recaídas

6- Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia 6-Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia

(Fig.17)

4. REACCIONES DE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA:

El esquema desarrollado en la figura 17, sin embargo está lleno de dificultades en su aplicación y consecución. Uno de los principales problemas es la aparición de reacciones de transferencia y contratransferencia en la terapia.

La C.T y la R.E.T (Beck, 1979; Ellis, 1989) consideran que estos problemas derivan igualmente de cogniciones disfuncionales, y que normalmente aparecen en relación a la aplicación de las tareas para casa y a la evaluación de los progresos terapéuticos. Ambas terapias consideran que la transferencia deriva de una percepción errónea o irracional del paciente sobre el terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le lleva a experimentar una serie de sentimientos (positivos o negativos) y a manifestar una serie de conductas (p.e resistencias) que impiden el desarrollo adecuado de la terapia.

La contratransferencia derivaría igualmente de la percepción errónea del paciente por parte del terapeuta por parte del terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le llevaría a experimentar sentimientos (positivos o negativos) hacia este, de modo que su conducta resultaría improductiva para la labor terapéutica.

Ambas terapias no conceden un status especial a estos fenómenos (p.e en divergencia con la terapia psicoanalítica cognitiva que defiende Bowlby de la que hablaremos en el capítulo 8). El tratamiento de estas dificultades es similar al que tienen otras distorsiones y creencias disfuncionales. Sin embargo, tanto Ellis (1990) como Beck

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