Trastornos Psicosomàticos

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3.TRASTORNOS PSISOMATICOS.SOMATIZACIONES

Autores: J.M.Sánchez García, M.A. Garzón de Paz, G.M. Bueno Carrera y E.D. Vega

Coordinador: P. Pérez Urdaniz, Salamanca

CONCEPTO

La medicina psicosomática estudia la relación entre cuerpo y mente. Valora la importancia que el estrés y los factores psicológicos tienen en la aparición, evolución y tratamiento de ciertas enfermedades físicas.

En el DSM-IV el término psicosomático ha sido reemplazado con la categoría diagnostica de "factores psicológicos que afectan a problemas médicos", haciendo hincapié en los factores psicológicos, mientras que en la DSM-III-R se refería a estímulos ambientales. La DSM-IV destaca la importancia de la cercanía temporal entre los factores psicológicos y la exacerbación o el retraso de la recuperación del estado general. Dentro de los factores psicológicos incluye los trastornos mentales, los síntomas psicológicos, los trastornos de personalidad y las conductas maladaptativas, excluyendo a los trastornos mentales clásicos cuyos síntomas físicos son parte del trastorno, como los trastornos de somatización, la hipocondriasis, las quejas físicas asociadas a trastornos mentales y las quejas físicas asociadas a trastornos asociados con las drogas (1,2).

La CIE-10 no utiliza los términos "psicógeno" ni "psicosomático", definiendo en el código F54 la categoría de "factores psicológicos o del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar "y en el código F68.0 la categoría de "elaboración psicológica de síntomas somáticos" (3).

EVOLUCION HISTORICA

TEORIAS ETIOLOGICAS

Las sociedades primitivas pensaban que la enfermedad estaba causada por espíritus malignos; posteriormente la enfermedad siempre ha estado muy ligada a las creencias religiosas. Los griegos y romanos adoptaron un enfoque más científico, pero en general hasta el Renacimiento predominó el enfoque religioso o mágico. Desde entonces empezó a surgir el pensamiento científico que alcanzó su autonomía respecto a la religión con la Ilustración en el siglo XVIII.

Heinroht introdujo en 1818 (4) el termino psicosomático para designar la influencia de ciertos estados emocionales en la evolución de algunas enfermedades crónicas. Durante el siglo XIX había un auge de lo orgánico debido a las influencias de Pasteur y Virchow, se pensaba que todas las enfermedades estaban causadas por alteraciones celulares. Freud (5) estudio la histeria descubriendo que su origen era un conflicto psicológico y que sus manifestaciones se producían en los órganos inervados por el sistema nervioso (SN) sensoriomotor, es decir, que unas alteraciones psíquicas daban lugar a manifestaciones fisiológicas. Así en el caso de Dora en 1905 se vio la influencia de los factores psíquicos inconscientes en la aparición de síntomas de conversión.

En 1910 Ferenczi comenta que la histeria de conversión también puede tener lugar en órganos inervados por el SN autónomo (4). En los años veinte Cannon (4) explica la importancia de los efectos de la psique en el SN autónomo mediante el modelo de afrontamiento-huida, estando relacionado el SN simpático con la lucha y el SN parasimpático con la inhibición de los movimientos. Posteriormente en los años treinta Dunbar (6) describe distintos tipos de personalidad que se relacionan con ciertas enfermedades y defiende que los mecanismos de defensa utilizados eran el factor etiológico fundamental. Durante los años cincuenta hay muchos estudios en Medicina psicosomática, aunque no todos defienden las mismas lineas teóricas. Así Garma en 1950 (4) comenta que la úlcera péptica tiene un determinado significado psicológico, es decir, amplía el concepto de conversión freudiano a un órgano inervado por el SN autónomo. Alexander (7) en 1950 defiende que un determinado conflicto psicológico crea un estrés prolongado que actuando a través del SN autónomo produce, en función de la vulnerabilidad especifica de cada individuo, un trastorno médico específico; así explica la aparición de la úlcera péptica, la hipertensión arterial esencial, etc. Friedman y Rosenman (4) a finales de los cincuenta relacionan un tipo de personalidad llamado personalidad tipo A con la predisposición a padecer patología coronaria.

Más tarde, en los años sesenta, Holmes y Rahe (8), basándose en estudios previos que relacionaban ciertas variables psicosociales con cambios fisiológicos, elaboran una escala con 43 sucesos en la vida asociados a cantidades variables de estrés y los cuantifican, de tal manera que calculan el grado habitual de estrés psicológico que acompañaría a esos sucesos vitales. Así los individuos con una puntuación superior a 200 en el año precedente, presentarían más riesgo de desarrollar una enfermedad.

Durante los años sesenta y setenta Selye (9) describe el síndrome de adaptación general, que consiste en una respuesta al estrés desarrollada en tres fases secuenciales: fase de alarma, fase de activación sostenida y fase de agotamiento, a la cual se llega si el estrés no cesa. Se produce porque el estrés induce cambios en el eje córtico-hipotalámico-suprarrenal, que aumentan, entre otras sustancias, la noradrenalina, responsable de los efectos autonómicos. En estos mismos años, a partir de los estudios de Miller sobre el aprendizaje del control de las funciones mediadas por el SN vegetativo, se empieza a sentir en la psicosomática el influjo de la psicología conductista, sobre todo en los EE.UU., que conduciría a la aplicación de los descubrimientos de la psicología del aprendizaje al campo de la salud.

Sifneos y Neimiah (9) desarrollan el concepto de Alexitimia y describen a las personas alexitímicas como aquellas que no pueden expresar verbalmente sus estados emocionales y por ello producen trastornos psicosomáticos cuando están sometidos a estrés, de ahí su escasa respuesta a psicoterapias de introspección, y su mejor respuesta a terapias de modificación de conducta y/o de apoyo.

Interesantes fueron las contribuciones de Engel y col. (10), que realizaron un Modelo Biopsicosocial en el que se contemplan factores externos (socioculturales y ecológicos) junto con factores internos (emocionales, genéticos, somáticos, constitucionales, y biográficos) en la etiología de los trastornos psicosomáticos. Estos factores se han tenido muy en cuenta en el DSM-IV.

Actualmente se están haciendo estudios en animales sometidos a estrés crónico y se observa la aparición de enfermedades consideradas psicosomáticas, lo

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