Trastornos de la personalidad

9.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Autores: M.Díaz-Marsá, M. Cavero Alvarez y C. Fombellida Velasco

Coordinador: J.L. Carrasco Perera, Salamanca

Encontrar un lugar para los trastornos de la personalidad dentro del ámbito de la Medicina no ha sido una tarea sencilla. Para muchos, el término de trastorno de la personalidad carece de la suficiente respetabilidad. Durante muchos años este término ha estado asociado a características negativas como degeneración moral, intratabilidad y conflictividad. En nuestro medio observamos frecuentemente cómo el término tiene un carácter peyorativo. El paciente con un trastorno de la personalidad es calificado como anómalo y disfuncional pero a la vez es privado del carácter de enfermo real que poseen por ejemplo el paciente deprimido o el paciente esquizofrénico. Junto a ello, el diagnóstico de trastorno de la personalidad conlleva generalmente la etiqueta de intratable desde el punto de vista médico y conduce con frecuencia a la privación de la asistencia profesional misma. Más que un enfermo, se trata en estos casos de un sujeto con conductas problemáticas, maliciosas o manipulativas. A diferencia de los otros trastornos mentales, los trastornos de la personalidad suelen dar lugar por tanto a juicios de valor emitidos desde el prisma moral del evaluador.

Esto es debido a que la actitud de la Psiquiatría ante los trastornos de la personalidad ha sido clásicamente el resultado de una posición dicotómica: los sindromes mentales son enfermedades o trastornos mientras que las alteraciones del carácter son desviaciones morales. El concepto de personalidad conlleva desde siglos atrás una carga predominante de consideraciones morales y sociales que hacen compleja su situación conceptual y nosológica dentro del marco de la Psiquiatria.

El concepto de personalidad anormal o psicopatía tuvo durante el siglo XIX una consideración fundamentalmente moral, reflejada por términos como los de "degeneración moral" de Morel o "locura moral" de Pritchard. La principal caracteristica del individuo psicopático era la inadecuación de sus valores morales y éticos a los de la sociedad en la que debia adaptarse. El concepto fue refinado durante las épocas posteriores pero el énfasis en la desviación moral que representan las anomalias de la personalidad se mantuvo hasta hace pocos años y es perfectamente reconocible en la clasificación de las personalidades psicopáticas de Kurt Schneider. Para Schneider y sus contemporáneos, el criterio fundamental de las psicopatías es la ausencia de trastorno mental, es decir, la conservación intacta del estado mental del individuo psicopático.

Descartada la posibilidad de una alteración fisiopatológica, las anomalias de la personalidad quedaban excluidas del modelo médico tradicional y su investigación permanecía fuera del alcance de los métodos cientifico-naturales al uso. En consecuencia, el estudio de la personalidad fue asumido casi en exclusiva por las nuevas teorias psicoanaliticas y por otras aproximaciones de carácter más filosófico.

No obstante, hacia la mitad del siglo algunos autores, entre ellos el español López-Ibor y el británico Cleckley, cuestionaron el que la naturaleza de los trastornos de la personalidad fuera exclusivamente moral, postulando que las denominadas alteraciones del carácter reflejan con frecuencia las modificaciones funcionales producidas en un estrato endógeno de carácter biológico, en el que se encuentran los instintos y los sentimientos vitales. Al cabo de varias décadas, este salto conceptual ha posibilitado los estudios de la personalidad desde la metodología médica y ha dado paso a la investigación realizada en los últimos años.

A diferencia de la depresión, la esquizofrenia y otros síndromes mentales, en los que existe una base consolidada y sistematizada de conocimientos acumulados en las décadas anteriores, en los trastornos de personalidad las líneas de estudio están comenzando ahora a clarificarse e incluso los conceptos están aún por consolidarse.

VISION CLINICA GENERAL

Al psiquiatra no le gusta por lo general el paciente con trastorno de la personalidad. Se trata de un paciente demandante, exigente, acrítico consigo mismo, invasivo, manipulador y, muy a menudo, resistente a los intentos de ayuda o tratamiento, con la consecuente pérdida de prestigio del clínico. A pesar de ello, y a pesar de que estos individuos constituyen una proporción importante de la población presidiaria y marginal de la sociedad, es obligación del médico intentar conocer y comprender su psicopatología. Como ocurre con otros trastornos médicos, los síntomas de la patología de la personalidad constituyen un esfuerzo de adaptación al proceso patológico. Como la inflamación o la fibrosis reflejan la reacción del organismo a la enfermedad, así las características (síntomas) de la personalidad son la respuesta del paciente al trastorno subyacente. El conocimiento de las alteraciones patogénicas nos dará por tanto la clave de la comprensión de las conductas.

El paciente con trastorno de la personalidad se caracteriza por un patrón estable de conductas mal adaptativas, originadas en una anómala respuesta al estrés, y generadora de limitaciones en las esferas laboral, social e interrelacional por lo general mayor que la atribuible a los trastornos denominados neuróticos. La conducta de estos pacientes es repetitiva y autoperjudicial, por lo común irritante para los demás. Su sufrimiento emocional es percibido por ellos mismos como algo inevitable en lugar de como un factor que se debe aprender a evitar.

Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del paciente neurótico: los síntomas de este último son autoplásticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistónicos. Los síntomas del trastorno de la personalidad son aloplásticos, esto es, repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego del paciente. La sintomatología neurótica se asemeja a una china en el zapato del paciente (lo sufre él mismo y nadie lo nota); la sintomatología de la personalidad anómala es como el aliento con olor a ajos (sólamente lo sufre el observador).

La sintomatología del trastorno de la personalidad siempre ocurre en un contexto interpersonal. Si la patología neurótica proviene de una lucha contra los propios impulsos inaceptables, la patología de la personalidad se genera en el encuentro con otras personas a las que se considera insoportables.

MODELOS CLASIFICATORIOS DE LA PERSONALIDAD

Kraepelin definía cuatro caracteres en su tratado de Psiquiatria: el criminal, el inestable, el mentiroso patológico y el pseudoquerulante. Los autores psicoanalíticos fueron poco proclives a la clasificación y hablaron de un carácter neurótico en general (término de Franz Alexander) para denominar a lo que consideraban una neurosis no sintomática, sino expresada a través de la formación de todo un armazón caracterial defensivo. Tan sólo Wilhem Reich delimitó los individuos histriónicos, compulsivos y pasivo-agresivos, terminología que ha persistido hasta hoy. Pero de entre todos los autores, la clasificación de las diferentes personalidades psicopáticas de Kurt Schneider ha sido la que más impacto ha tenido, al menos en el ámbito de la psiquiatria europea, en las últimas décadas. Lábiles, hipertímicos, inseguros de si mismos, necesitados de estimación, fanáticos, asténicos, depresivos, lábiles de humor, explosivos, desalmados y abúlicos constituían la tipología de Schneider y, aunque con modificaciones en las denominaciones, han constituído buena parte del sistema sobre el que se han construido las clasificaciones actuales.

La personalidad se puede entender desde perspectivas categoriales o desde perspectivas dimensionales. Las concepciones categoriales típicas son las utilizadas por las clasificaciones operativas actuales como la CIE-10 y la DSM-IV. Estas clasificaciones se basan, como decimos, en el modelo clásico de Kurt Schneider, y consideran los trastornos de la personalidad como entidades patológicas individuales y delimitadas entre sí. Al constituir cada trastorno una categoría diagnóstica, se asume que están basados en alteraciones patológicas específicas (Tabla 1).

Tabla 1.COMPARACION DE LAS CLASIFICACIONES ACTUALES DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

CIE -10 DSM-IV

Paranoide

Esquizoide

No equivalente F60.0

F60.1 GRUPO I

Paranoide

Esquizoide

Esquizotípico

301.00

301.00

302.22

Disocial

No equivalente

Histriónico F60.2

F60.4 GRUPO II

Antisocial

Narcisista

Histriónico

Límite

301.70

301.81

301.50

301.84

Impulsivo

Límite F60.30

F60.31

Anancástico

Dependiente

No equivalente

Ansioso F60.5

F60.7

F60.6 GRUPO III

Obsesivo-compulsivo

Dependiente

Pasivo-agresivo

Evitativo

301.40

301.60

301.84

301.82

La ventaja de los modelos dimensionales es que se basan en dimensiones estables de la personalidad, constituidas por la agrupación empírica de rasgos y características. Las mismas dimensiones se encuentran en todos los individuos, y es la desviación

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