Analisis Causa Raiz

Análisis Causa Raíz, RCA 1

ANALISIS CAUSA RAIZ, UNA HERRAMIENTA INVALUABLE PARA

EL DIAGNOSTICO DE FALLAS

--por Ing. Omar Linares, Presidente de la Asociación Boliviana de Ingeniería de

Mantenimiento (ASBOMAN) de Santa Cruz.

Este artículo explora la manera de reducir los costos de mantenimiento identificando las

causas de los problemas. Este es el Boletín #16 de nuestro programa de Boletines

Informativos mensuales. Todos los boletines están disponibles en formato Acrobat pdf en

http://www.widman.biz

Todos hemos escuchado el término: Análisis de Causa Raíz (RCA por sus siglas en inglés) y

seguramente cada quién tiene una interpretación diferente de su significado. Esta es la razón

por la cual en muchos casos se tiene una forma poco efectiva de usarlo, y hay comunicación

deficiente o nula entre quienes lo usan. Si estamos usando diversas formas de RCA, entonces,

al comparar nuestros resultados no estaremos comparando "manzanas con manzanas". Aquí

vamos a explorar la disciplina necesaria para darle consistencia a nuestro programa de RCA

mejorando totalmente su credibilidad y la comunicación de los resultados.

Desde la evolución del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU ha habido un

movimiento consistente hacia la exploración de la calidad del proceso en vez de la calidad del

producto. Antes de la llegada del TPM, las organizaciones de calidad se contentaban con

medir la calidad del producto terminado como salía de la línea. Aún cuando admirable esa

medida era demasiado tardía si se hallaban defectos de calidad. El producto, y probablemente

todo el lote tenía que ser reprocesado a un alto costo para la organización.

Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e impulsaron el

concepto de "calidad del proceso". En pocas palabras, esto significa que debemos medir

variables clave en el proceso para detectar cualquier variación inaceptable. De esta manera,

corregimos la variación en el proceso y evitamos la manufactura de productos fuera de

especificación. Esta era se está continuando dentro del Siglo 21 con la introducción del índice

de calidad Seis Sigma (99.999996% calidad).

Sumando lo anterior y relativo a aplicar el TPM, apliquémoslo a un proceso de nomanufactura

como el RCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene diferentes

significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el

método de "prueba y error" como su perspectiva de RCA. Esto significa que nos percatamos

de un problema, y vamos directo a lo que es la causa más obvia, ¡PARA NOSOTROS!.

Estamos usando la perspectiva del "producto terminado". No validamos ninguna de nuestras

suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos dinero en un arreglo esperando que

funcione. La experiencia ha demostrado que esta forma de hacerlo es cara e inefectiva.

Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA. Un Árbol Lógico permite

representar gráficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir el

evento indeseable y cuál fué la causa raíz del problema.

En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y todos sus

detalles asociados mediante hechos que los respalden. Los hechos deben respaldarse con

observación directa, documentación y algunos conceptos científicos. ¡No pueden ser rumores

ni suposiciones!

Análisis Causa Raíz, RCA 2

Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayoría de las personas insistirían en

comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se presentó, ¿por qué

llamó nuestra atención? No llamó nuestra atención el rodamiento fallando, sino el hecho de

que la bomba dejó de proveer el fluido. Por lo tanto el evento final que llamó nuestra atención

fue la falla de la bomba. Una razón o modo de que la bomba fallase fue debido a la falla del

rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el rodamiento dañado (evidencia física). La

parte alta de nuestro Árbol Lógico se verá así:

Evento: Falla de la bomba

Hecho – DCS Verificación

Modo: Falla de Rodamiento

Hecho - Rodamiento Físico

Figura 1 – Evento y Modo Apoyado por los Hechos

Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los efectos, nos

preguntaremos: ¿Cómo puede fallar un rodamiento? Las hipótesis pueden ser: erosión,

corrosión, fatiga, lubricación o sobrecarga. ¿Cómo podemos verificar cuál de ellas es la

verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio metalúrgico y un experto hagan

un análisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo, digamos que el reporte nos indica

que sólo hubo signos de fatiga, ahora nuestro "Árbol Lógico" avanzará un nivel, y se verá

como el la figura 2.

Figura 2 – Hipótesis Adicional

Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hipótesis, iremos probando lo

que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este proceso reiterativo,

vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del camino. De esta forma, cuando

llegamos a conclusiones en cada etapa, esas conclusiones serán las correctas, porque no

estamos haciendo suposiciones, sino las estamos basando en "hechos". Esto también implica

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que nos comprometemos a efectuar gastos para poder superar las causas que se identifican,

que invertiremos dinero en evitar que el problema se repita.

La aplicación del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto nuevo. Cuando

pensamos en experimentación científica, se sigue la misma premisa. Al seguir esos

experimentos, se parte del desarrollo de diversas hipótesis, y a base de un método de prueba,

llegamos a conclusiones válidas. Si lo pensamos bien, este es el "proceso de calidad" que

debe seguirse en cualquier actividad de investigación. Pensemos en: Detectives,

Investigadores de Accidentes de Transporte (NTSB), Médicos, Investigadores de Incendios,

etc. Todos ellos formulan hipótesis y luego tienen que decidirse por aquella o aquellas que

pueden probar lo que dicen o proponen.

En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisión, debemos usar los conceptos de

TPM en nuestros procesos administrativos también. La perspectiva del TPM es aplicable a:

Maquinaria, Procesos y Situaciones Humanas. No debemos limitarnos al aplicar estos

conceptos.

A cualquier persona relacionada al Mantenimiento que le preguntemos, nos dirá que ellos

están haciendo Análisis de Causa Raíz. Hasta cierto punto, es la verdad, pero según ellos.

Depende del concepto que se tenga de Análisis de Causa Raíz. Es como si preguntamos:

¿Llevas una vida sana?, la mayoría responderá enfáticamente "SÍ". Sin embargo, ¿qué

significa una "vida saludable" para el que pregunta y para el que contesta? Para algunos,

simplemente significa estar vivos, mientras para otros, puede representar llevar una dieta libre

de grasas, hacer mucho ejercicio, e incluso hasta pueden estar pensando en vivir de acuerdo a

su creencia religiosa.

Así que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una solución al

problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a una conclusión;

para otros más, RCA representa usar un proceso disciplinado de pensamiento hasta llegar a la

verdadera causa original del problema.

1) Cuando nuestro "experto" proporciona una solución, confiamos, hacemos un gasto

para aplicar la solución que propuso, y vemos si funciona. A veces sí funciona, otras

no. Esto equivale a la inspección de calidad a la salida de la planta. ¡Es demasiado

tarde si hay un error!

2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a

conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos basándonos

en opiniones. Quizás usaron un proceso formal como el diagrama de espina de

pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos

verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo.

3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las

hipótesis sean desarrolladas para ver exactamente por qué ocurrieron las causas, y

luego requiere también una verificación para asegurar si es o no cierto, entonces

estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar

expuestos a la ignorancia.

Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:

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Figura 3 - Árbol de Disciplina Lógica

Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento lógico en la eliminación de

variables no relacionadas al RCA Regresemos a nuestros anteriores escenarios de RCA. Si

una bomba crítica fallara, dado el caso, trataríamos que los mejores de nuestros técnicos la

fueran a ver. Quizás concluirían luego de una gran

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