ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre ______________________________________________ Fecha de nacimiento _________________________

Edad ¬__________________________________ Teléfono _______________________________________________

Domicilio _________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Ocupación de la madre ________________________ Edad _________________Escolaridad_____________________

Ocupación del padre __________________________Edad _________________ Escolaridad ____________________

ANTECEDENTES PERSONALES

¿Qué enfermedades ha padecido?

 Asma hepatitis escarlatina

 Viruela

 Rubeola

 Sarampión

 Tétanos

Otra___________________

¿Toma algún medicamento?________________ ¿Cuál?___________________________

¿Es alérgico a algo?__________ ¿A qué?____________________________

¿Con qué servicio médico?

 IMSS

 ISSSTE

 Centro de salud

 Dispensario

 Médico Privado

Otros (Especifique ______________________

¿Con qué frecuencia asiste al médico?

 Una vez por semana

 Mensualmente

 Anualmente

 Cuando se enferma

Enfermedades frecuentes en la familia:

 Respiratorias

 Gastrointestinales

 Dermatológicas

 Neurológicas

 Cáncer

 Hipertensión

 Obesidad

 Diabetes mellitus

ÁREA ESCOLAR

En una escala del 5 al 10, ¿Cuál ha sido el desempeño escolar de su hijo en el ciclo pasado?

 Excelente

 Bueno

 Regular

 Suficiente

 Insuficiente

¿Al niño (a) le gusta ir a la escuela?

 Si

 No

¿Vigila los sitios de internet que visita su hijo?

 Si

 No

¿Qué medio de transporte utiliza el niño para llegar a la escuela?_________________________________________

¿Acostumbra llevar a su hijo desayunado a la escuela?

 Siempre

 Casi siempre

 A veces

 Casi nunca

 Nunca

¿Qué lleva el niño para comer en la escuela?

 Dinero para comprar dentro de la escuela

 Lunch preparado en casa

 Lunch comprado en la calle

 Nada

¿Cómo ayuda a sus hijos con sus tareas escolares?

________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

¿Quién los ayuda a hacer la tarea?

 Mamá

 Papá

 Hermanos

 Otro (especifique)____________________

¿Cuánto tiempo dedica el alumno (a) para hacer tarea diariamente?_______________________

¿A que hora acostumbra a dormirse el niño (a)?

...