Enterocolitis Antecedentes Personales no Patológicos.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Género: Masculino          

Edad: 16 años

Lugar y fecha de nacimiento: 17/febrero/2001    

Domicilio: Originario y residente de la ciudad de México

Teléfono: ---

Estado civil: Soltero

Escolaridad: Tercer año de preparatoria.                                              

Profesión u ocupación: ---

Religión: Católica                                                              

Nacionalidad: Mexicano

Dominancia manual: Diestro                                          

Tipo de sangre: O+

Persona responsable del paciente: Madre

Dirección: Originario y residente de la ciudad de México

Teléfono particular: ---

Teléfono donde labora: ---

ANTECEDENTES.

Antecedentes Personales no Patológicos.

Paciente refiere que habita, en compañía de sus papas y hermano, en departamento propio, de 3 habitaciones, que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios y extradomiciliarios, un baño intradomiciliario, cuenta con buena iluminación y ventilación, refiere tener patio cubierto por pavimento, zoonosis positiva: convive con 1 perro. En cuanto a sus hábitos higiénicos, refiere que son adecuados en forma y frecuencia, refiere que se baña diario, realizando cambio de ropa diario, lavado de manos antes y después de ir al baño, antes de consumir alimentos, realiza aseo dental 3 veces al día con pasta dental y ciertas ocasiones refiere uso de enjuague bucal e hilo dental. Refiere tener una alimentación adecuada en frecuencia y calidad, alto consumo de grasas y carbohidratos, y bajo de vegetales, menciona que la mayor parte de su alimentación es en su casa. Consume 3 comidas con 1 colación.  Consume leche 7/7, huevo tres veces a la semana (1 huevos por día), verduras 5 veces a la semana, fruta 2/7 (2 manzanas, 2 plátanos), leguminosas 4/7 (cuatro platos de frijoles), pescado 1/7 (2 filetes de 120 gr), cereales 5/7 (2 platos de arroz a la semana), agua 2L diarios. Cepillado dental 2-3 veces al día. Practica voleibol. Refiere que no presenta problemas en sus relaciones interpersonales, tiene buena comunicación con su familia y amigos más cercanos. Refiere que en sus tiempos libres se dedica salir a caminar con su papá, de compras e ir al cine. Refiere contar con el esquema de vacunación completo.

Antecedentes Pre y Postnatales

Producto de la gesta 01, parto 01, Aborto 0, a las 39 SDG, Apgar 8/9, peso 3.300, talla 47 cm, con antecedentes de que la madre recibió atención medica desde el segundo mes, con un total de 7 consultas, USG 02, aparentemente normales, niega antecedentes de amenaza de parto pretérmino, no presento infecciones durante el embarazo, la madre refiere haber consumido ácido fólico y fumarato ferroso a partir del segundo mes de embarazo.

Fue alimentado con seno materno y formula desde los 3 meses con inicio de ablactación a los 6 meses de edad con frutas. Presento sostén cefálico a los 3 meses, sedestación a los 5 meses, gateo a los 8 meses, inicio deambulación a los 11 meses de edad, control de esfínteres a los 12 meses.  

Antecedentes Personales Patológicos.

Enfermedades crónicas degenerativas interrogados y negados

Enfermedades Infectocontagiosos

Alergias interrogadas y negados.

Quirúrgicos

Hace 4 años por apendicitis aguda de fase I

Traumáticos interrogados y negados

Transfusiones interrogados y negados                      

Tabaquismo interrogado y negados

Alcoholismo interrogado y negados

Drogas interrogados y negados                        

Hospitalizaciones

Hace 4 años por apendicitis aguda fase I, sin complicaciones

PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia padecimiento actual hace 5 meses con adenomegalias en cadena cervical anterior, hace 3 meses inicia con rinorrea hialina intermitente y tos no cianosante, no disneizante, no emetizante, de predominio nocturno se automedica por su madre con amoxicilina con ácido clavulánico cada 8 horas por 3 días y paracetamol cada 12 horas hace 2 meses, con mejoría parcial, 7 días después inicia con odinofagia, y disfagia acompañado de ataque al estado general, por lo que acude a revaloración por medico facultativo quien prescribe manejo no especificado y solicita laboratorios de control los cuales se toman en clínica familiar, resultados pendientes. Desde hace 1 semana inicia con fiebre no cuantificada y ataque al estado general motivo por el cual acude a su valoración a esta unidad.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio.

Interrogados y negados rinorrea, disfonía, tos, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia. Presencia de poca expectoración.

Aparato digestivo. 

Interrogados y negados alteraciones de hambre, de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, vomito, náuseas, rumiacion, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión andominal flatulencia, hematemesis, ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena rectorragia, parasitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.

Aparato cardiovascular 

Interrogados y negados palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea , cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario. 

Interrogados y negados dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictamero, goteo terminal y edema.

Aparato genital masculino

Interrogados y negados alteraciones de la libido, práctica sexual (homosexual), 3 parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales. En región perianal, presencia de neoformacion verrugosa, de paroximadamente 3x2cm. En forma de “cresta” de evolución desconocida. Condiloma viral.  

Sistema endocrino 

Interrogados y negados intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad , aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o perdida de peso.

Sistema hematopoyético y linfático

Interrogados y negados palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenopatías.  

Piel y anexos 

Interrogados y negados, prurito, características del pelo, uñas, lesiones, hiperhidrosis y xerodermia, Refiere presentar manchas en la piel desde hace 1 mes.

Musculo esquelético

Iterrogados y negados mialgias, dolor osea, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.

Sistema nervioso

Interrogados y negados cefalea, paresias, plejias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblor, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.

Órganos de los sentidos 

Interrogados y negados alteraciones de la visión de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción), Mareo y sensación de liquido en el oído.

Esfera psíquica

Interrogados y negados disminución del estado de alerta, tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinaciones, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad y apatía.

Síntomas generales.

Interrogados y negados fiebre, astenia, adinamia, aumento  o perdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Peso:  52 Kg
• Talla:  167 metros
• Índice de masa corporal (IMC):  18.64
• Presión arterial (TA): 105/90 mm Hg
• Temperatura: 36.3 °C
• Pulso: 100 pulsaciones por minuto
• Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm
• Frecuencia cardiaca (FC): 77 latinos por minuto

Inspección general.

Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, mesomórfico, sin disminución del estado de alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, funciones mentales superiores conservadas, cooperadora, integra, con adecuada coloración de tegumentos y mucosas, pupilas sin alteraciones, lenguaje de velocidad y volumen apropiados, fascie no característica, actitud libremente escogida, buen estado de higiene y aliño, marcha con pasos cortos y lentos, sin movimientos anormales.

Cabeza:

Cráneo normocéfalo, cuero cabelludo no graso con coloración e hidratación adecuada, implantación y coloración de cabello adecuada,  motilidad ocular conservada pupilas reactivas y esclerótica normal, reflejo fotomotor  presente bilateral, glándula  lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada, sin presencia de secreciones purulentas, mucosas hidratadas y sin presencia de palidez, cejas completas, ojos aparentemente normales a la inspección, pabellones auriculares con adecuada implantación, conducto auditivo externo limpio, nariz con adecuada implantación, no presenta desviación del tabique nasal,  labios, lengua y paladar sin alteraciones.

Cuello:

Cuello cilíndrico, brevilineo, con pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular, sin palpación de adenomegalias, no refiere dolor tipo pulsátil, glándula tiroides y tráquea sin alteración, no se auscultan soplos en carótida.

Tórax:

Área precordial: A la inspección no se observa choque de la punta en 5°to espacio intercostal izquierda en línea medioclavicular izquierda. A la palpación sin datos de compromiso. A la percusión se muestra área de matidez en todos los focos pulmonares. A la auscultación:

Foco aórtico: Se ausculta el cerrado de las válvulas sigmoideas de manera limpia y sin ruidos agregados, con adecuado ritmo, intensidad y frecuencia.  

Foco pulmonar: Se escucha el ausculta de las válvulas, con ruidos no sordos y limpios en sístole y diástole y sin ruidos agregados. Con adecuado ritmo, intensidad y frecuencia.  

Foco tricúspide: Se ausculta el cerrado de las válvulas AV de manera limpia y sin ruidos agregados. Con adecuado ritmo, intensidad y frecuencia.  

Foco mitral: Se ausculta el cerrado de las válvulas AV. Con adecuado ritmo, intensidad y frecuencia.  

Abdomen:

Abdomen blando, depresible, sin deformidades, sin presencia de hiperestesia, no doloroso a la palpación superficial y profunda,  timpánico a la percusión, peristalsis conservada.  Puntos ureterales negativos.

Extremidades:

Extremidades superiores integras, simétricas, eutróficas, fuerza muscular 4/5, reflejos osteodentinosos presentes.

Extemidades inferiores, integras, simétricas, fuerza muscular 4/5 con reflejos osteodentinosos presentes, no hay eritema, ni hiperestesia, sin edema y con buen llenado capilar.

Exploración neurológica:

Paciente orientada en tiempo, lugar y persona, funciones mentales superiores adecuadas.

Funciones mentales superiores:

Grado de conciencia: 15/15 escala de Gasglow

Memoria: Anterógrada y retrograda valoradas al preguntar su nombre y quienes en que año nació.

Calculo: Se le hacen preguntas de sumas la paciente de 7 en 7 contestando correctamente, en cambio al hacer operaciones de resta el paciente tiene complicaciones para realizar las operaciones.

Lenguaje: Claro, coherente y congruente.

Abstracción: Se le pregunto que interpretaba con el refrán “camarón que se duerme se lo lleva la corriente” y el menciono “aquella persona que se descuida y día pasar una oportunidad ya no la recuperara el tiempo que perdió”

Concentración: Se le pide que repita el refrán que se le menciono anteriormente y realiza la acción con éxito.

Marcha: Se le pidió a la paciente que caminara en línea recta y se observaron pasos adecuados, sin presencia de balanceo de brazos, pisa primero con talón para terminar con la pinta del pie, la dorso flexión del pie está presente.

A la valoración de pares craneales se observa:

• I par olfatorio: Se pidió a la paciente que cerrara los ojos y tapara una fosa nasal, después se dio a oler chocolate, y se hizo lo mismo del lado contra lateral y la paciente detecto el olor con éxito.

• II par óptico: 

• Agudeza visual: Presenta una agudeza visual adecuada. No usa anteojos.
• Fondo de ojo: Relación arteria vena 2:3 conservada, disco óptico normal, papila óptica ovalada de color rojo-anaranjado con bordes bien delimitados, retina de coloración roja-anaranjada. Área macular de color rojo más oscuro en la retina y en su centro está presente la fóvea como una mancha oscura central.
• Campimetría por confrontación: La paciente detecta los movimientos de las manos que realice para inspeccionar a una altura similar que los detecte, se inspeccionan puntos visuales superior, inferior, lateral derecho y lateral izquierdo.

• III IV y VI par motores oculares: Movimientos oculares en la motilidad extrínseca del ojo que se valoraron con el seguimiento de la mano del inspector formando una H, la apertura de ambos ojos es simétrica. No hay presencia de estrabismo ni desviación lateral de la cabeza como compensación. La mirada no presenta alteraciones de divergencia ni convergencia.

En la exploración de la motilidad ocular intrínseca se exploraron las pupilas  en  reposo  anotando  mostrándose isocoricas. El reflejo fotomotor donde se observa cada pupila por separado se encuentra presente. El reflejo consensual valorando cada pupila por separado se encuentra presente.

• V trigémino: 

• Resumen

• Examen sensibilidad de la cara: No se encontraron afecciones durante el examen.
• Examen motilidad masticadora: No se encontraron afecciones durante el examen.
• Reflejo corneano, maseterino, nasal: No se encontraron afecciones durante el examen.

• VII facial: 
• Función motora
• Rostro es simétrico (similar número de arrugas en la frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a la misma altura)
• La paciente eleva los párpados y que cierra fuertemente los ojos gracias al músculo orbicular de los párpados con éxito, y cuando trate de abrirlos no se logró demostrando la conservación de la fuerza. Sonríe y enseña los dientes, retrayendo los ángulos bucales, que en la paciente se sitúan a la misma altura. Infla los carrillos evitando que salga aire por la boca
• Función refleja 
• Reflejos de parpadeo (amenaza) al acercar un objeto rápidamente sin tocar a la paciente está presente, el reflejo corneal y orbicular de los ojos o nasopalpebral obtenido al percutir con un martillo o con los dedos sobre el borde del arco superciliar se encuentra presente.
• Función sensorial
• Se determinó el gusto presente en el tercio anterior de la lengua que corresponden a este nervio al aplicando una sustancia dulces (chocolate) en la punta de la lengua en la parte anterior de está manteniendo tapada la nariz.

• VIII par vestíbulo coclear: 
• Función auditiva
• Se susurraron las palabras barro, árbol y libro  a  cada  oído  del  paciente  y   se le pidió que las repitiera realizando la acción por parte del paciente con éxito, también logro identificar el sonido de las manecillas del reloj a una distancia de 10 cm en ambos oídos.
• Función vestibular

• Se observan los ojos en reposo y tras explorar los MOE se busca la presencia de nistagmo.
• Prueba de Romberg efectuada con éxito
• Prueba del índice efectuada con éxito
• Maniobra de Dix-Hallpike no presenta alteraciones al generar nistagmos.

• X nervio craneal: 

• Reflejo nauseoso: Conservado
• Elevación del velo del paladar: Conservado

• XI nervio craneal: Movimientos de cabeza y hombros normales.
• Se pide a la paciente que gire la cabeza hacia cada lado mientras yo oponía resistencia, colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la cabeza y al mismo tiempo palpaba con la otra mano el músculo ECM contralateral observando que hay fuerza conservada y sin presencia de alteraciones-

• XII nervio craneal: Buena inervación motora de la lengua sin atrofias, ni desviaciones.
• Se le pidió a la paciente que abriera la boca para observar la lengua, su trofismo donde la paciente no muestra alteraciones.

Sensibilidad: Se exploró sensibilidad profunda en la palpación el abdomen y esta se encuentra presente, mientas que la sensibilidad superficial explorada en manos, espalda, abdomen y brazos no se encuentra ni aumentada ni disminuida ni ausente.

Fuerza: Explorada en miembros inferiores al aponer resistencia al levantamiento de piernas por parte del paciente cuando se le pide que eleve MI, en MI izquierdo se encontró leve disminución de la fuerza y en miembro superiores al pedir que apriete nuestras manos, se encontró disminución de la fuerza en MS izquierdo. Escala de Daniels 4/5 por leve disminución de la fuerza en hemicuerpo izquierdo.

Reflejos: Tricipital, bicipital en brazo, cubital en antebrazo, patelar en rodilla, y aquiliano en pie son explorados de forma contralateral con ayuda del martillo, presentes, todos presentan normorreflexia.

DIAGNÓSTICOS

Secuelas de poliomielitis

Coxalgia bilateral secundaria a coxartrosis grado III y IV.

Hernia de disco lumbar

Hipertensión arterial

Insuficiencia cardiaca

Infarto agudo al miocardio