Alteración Del Metabolismo De La Glucosa

Alteración del metabolismo de la glucosa

— Diabetes Juvenil

El comité de expertos reconoce que hay un grupo de sujetos con niveles de glucosa en sangre (glucemia) que, aunque no cumplen con los criterios diagnósticos de la diabetes, son demasiado altos para ser considerados normales. Este grupo se define por:

• Glucemia basal alterada

Tener glucosa plasmática en ayunas superior a 110 mg/dl (6.1 mmol/l), pero inferior a 126 mg/dl (7.0 mmol/l).

• Tolerancia anormal a la glucosa

Tener una glucosa superior a 140 mg/dl (7.8 mmol/l) e inferior a 200 mg/dl (11.1mmol/l), a las dos horas de someterse a una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos.

De acuerdo con la glucemia plasmática basal (en ayunas), se pueden establecer las siguientes categorías:

• Glucosa basal normal: <110 mg/dl (6.1 mmol/l)

• Glucosa basal alterada: > 110 mg/dl (6.1 mmol/l) y < 126 mg/dl (7.0 mmol/l)

• Diagnóstico provisional de diabetes: > 126 mg/dl (7.0 mmol/l). El diagnóstico debe ser confirmado de acuerdo con los criterios vigentes. Las categorías correspondientes cuando se realiza una medición de glucosa plasmática, a las dos horas de someterse a una sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa, son:

o Tolerancia normal a la glucosa: < 140 mg/dl (7.8 mmol/l).

o Tolerancia anormal a la glucosa: > 140 mg/dl (7.8 mmol/l) y < 200 mg/dl (11.1 mmol/l).

o Diagnóstico provisional de diabetes: > 200 mg/dl (11.1 mmol/l). El diagnóstico debe ser confirmado de acuerdo con los criterios vigentes.

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ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA

PREVENCIÓN DE DIABETES

Dres : Mariela Mosera , Víctor Píriz

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad muy frecuente, que provoca elevada morbi-mortalidad. Su control y tratamiento siguen planteando todavía muchas dificultades en la practica clínica diaria.

Es conocido que la incidencia de la DM ha aumentado significativamente en el mundo. Se estima que entre el año 1997 y el 2025 su prevalencia se triplicará, pasando de 120 millones de personas afectadas, a 280 millones. La DM tipo 2 representará el 85% del total de casos de Diabetes, y el máximo incremento en la prevalencia de la enfermedad, se producirá en la población latina de los EEUU, la población de América del Sur y Asia. La prevalencia es del 6 a 8 % en la mayoría de los países desarrollados y subdesarrollados (con variaciones en poblaciones y grupos étnicos de distintos países y continentes), pero aumenta a más del 20 % por encima de los 60 años. La expectativa de vida es considerablemente más breve en la población diabética y la principal causa de muerte es la enfermedad cardiovascular.

Expectativa de vida en personas con diabetes vs. población general.

Donnelly y cols, 2000.

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) se diagnostica en forma tardía. Alrededor del 30 a 50 % de las personas que responden a los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), no demuestra síntomas suficientes para determinar un diagnóstico clínico, por lo cual en la mayoría de los casos, no se realiza. Esto ha sido ilustrado como el concepto del iceberg de la diabetes, donde la mayor parte, cae por debajo de lo que podría se considerado un nivel clínico de enfermedad.

El UKPDS (Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido) demostró que en una población de 5102 pacientes con DM2 de reciente diagnóstico, el 50 % ya tenía signos de daño tisular por la diabetes.

Las complicaciones vasculares y neurológicas, pueden preceder en años al inicio clínico de la enfermedad.

Todos estos datos nos obligan a pensar en el impacto sanitario que determina esta enfermedad y a jerarquizar la importancia de su prevención y diagnóstico precoz.

Para ello es de gran interés la identificación de las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes. En este sentido, los nuevos criterios diagnósticos de Diabetes propuestos por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y por un comité asesor de la OMS, han facilitado la detección temprana de los trastornos en la tolerancia a los hidratos de carbono, ya que la mayor revisión involucra la disminución de los valores de glicemia de ayuno para el diagnóstico de diabetes, de 140 mg/dl a 126 mg/dl (7.8 mmol/lt a 7 mmol/lt). Los pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos de diabetes, fueron categorizados como "glicemia de ayuno alterada" (GAA) o " intolerancia a la glucosa" (ITG) de acuerdo a si fueron identificados a través de una glicemia plasmática de ayuno o una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

¿ Que significado tienen estas categorías intermedias?

Los términos GAA e ITG, se refieren a estadíos metabólicos intermedios entre la homeostasis normal de la glucosa y la DM. Son estadíos previos al desarrollo de la diabetes. No son entidades clínicas propiamente dichas , pero su importancia radica en que se ha demostrado que constituyen factores de riesgo para el desarrollo de DM y enfermedad cardiovascular.

¿ Que implicancias epidemiológicas determina el cambio de los criterios diagnósticos?

La prevalencia de la GAA, ITG y diabetes ha sido ampliamente estudiada en una población adulta de los EEUU, a través del NANHES III (Third National Health and Nutrition Survey). La prevalencia de diabetes fue estimada en 5.1 % para adultos = o > de 20 años de acuerdo a los viejos criterios de la OMS (1985). Usando los criterios de la ADA (1997), los datos del NANHES III indican que la diabetes afecta a 7.8 % de los adultos = o > de 20 años; o sea que, la prevalencia de diabetes no diagnosticada es de 2.7%.

GAA fue encontrada en 6.9 % en = o > de 20 años e ITG en 15.6 % de adultos entre 40 y 74 años.

Quizás los porcentajes no transmitan la importancia de estos hallazgos, pero si pensamos en la alta prevalencia de diabetes en el mundo, estos porcentajes implican el diagnóstico de nuevos diabéticos y de alteración en la tolerancia a la glucosa, en millones de personas en el mundo.

¿ Cual es la tasa de conversión a diabetes en estas categorías intermedias?

Varios estudios de seguimiento se han hecho en poblaciones de alta prevalencia de diabetes para analizar este aspecto. La tasa de conversión anual a DM2 en la ITG es del 2 a 8 % anual. Edelstein y cols. encontraron una incidencia acumulada de diabetes con rangos entre 23 % y 62 % en 6 estudios prospectivos entre personas con ITG con 2 a 27 años de seguimiento.

Se conoce menos sobre la incidencia de diabetes en personas con GAA, dado que es una categoría definida mas recientemente. El estudio Hoorn mostró que el 38 % de las personas con GAA desarrolló diabetes luego de 6 años de seguimiento, mientras que entre aquellos con GAA + ITG, el 64.5 % evolucionó a la diabetes. Este grupo de personas que asocia GAA e ITG, es llamado borderline, ya que están sujetos a mayor riesgo, en relación a cada categoría por separado.

¿ Permiten pesquisar poblaciones de mayor morbi-mortalidad?

El propósito del cambio de criterios diagnósticos basados en la glicemia, es la identificación de los individuos que no presentan síntomas de diabetes, pero tienen hiperglicemia y por consiguiente corren un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad.

Ha sido ampliamente estudiado y demostrado el valor predictivo de la ITG para enfermedad cardiovascular. Hsueh y cols analizaron la incidencia de mortalidad en relación con distintos grados de tolerancia a la glucosa, observando que la personas con ITG tienen el doble de mortalidad en relación a aquellos con tolerancia normal.

¿Existe algún valor de la glicemia de ayuno que sirva para identificar personas de mayor riesgo?. Hay controversia en relación a este aspecto.

El estudio DECODE (Diabetes Epidemiology Collaborative analysis of Diagnostic Criteria in Europe), con la participación de 13 centros europeos, realizó un seguimiento de 24.000 personas, durante 7.3 años promedio, y evaluó el riesgo de muerte en relación a la tolerancia a la glucosa. Si bien el riesgo de muerte se correlacionó significativamente con la glicemia basal, su correlación fue mucho más significativa con la glicemia > 200 mg/dl a las dos horas de la sobrecarga de glucosa. Dentro de cualquiera de la categorías de glicemia en ayunas, el incremento del nivel de la glucosa a las 2 horas, resultó en un aumento significativo de la mortalidad. Concluyen que la concentración de glucosa en ayunas por sí sola, resulta insuficiente para predecir riesgo aumentado de muerte asociada con la hiperglicemia.

Sin embargo, el estudio de Bjornholt y cols., que incluyó casi 2000 personas entre 40 y 59 años, con glicemias menores de 1.10 mg/dl y un seguimiento de 22 años, muestra que los valores de glicemia en los límites superiores de la normalidad parecen ser un predictor independiente de muerte cardiovascular en individuos no diabéticos.

Un metaanálisis de Coutinho y cols. sobre 20 estudios, que examinó la evolución de 95000 personas no diabéticas con seguimiento de mas de 12 años, muestra que existe una relación progresiva entre niveles de glicemia de ayuno y riesgo de enfermedad cardiovascular y este fenómeno se extiende por debajo de los niveles de normalidad.

El trabajo de Fisman y cols., que incluye 11853 personas con enfermedad coronaria documentada, no diabéticos, evaluó la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa, luego de 6 a 9 años de seguimiento, de acuerdo

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