Anamnesis

ANAMNESIS

I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE

A.- DATOS DE IDENTIFICACION:

 Nombre___________________ edad________ sexo_______

 Estado civil____________ ocupación____________________

 Instrucción_______________________

 Aspecto a la primera vista:

 Físico__________________ Emocional__________________

 Estado financiero en relación a la asistencia________________

B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL

Diagnostico médico_________________

Antecedentes patológicos familiares:

Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)________

Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)_______

Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____

 ANAMNESIS

C.-Prácticas de salud recreativa, religiosa, nutricional

 Consumo de tabaco y cantidad________________

 Alcohol y cantidad_________________________

 Ejercicios, tipo y frecuencia__________________

 Actividades recreativas_____________________

 Nutrición, calidad, hábitos especiales___________

Creencia religiosas: impacto sobre salud__________________________

D.-Profesionales de salud utilizados:

Médico de familia__________________________

Especialista____________________________

Que tratamiento recibe___________________

Con que frecuencia______________________

E.-Alergias por

Alimentos______________________________

Drogas________________________________

Otras_________________________________

F.- Medicaciones:

Nombres______________________________

Dosis_________________________________

Propósito______________________________

Frecuencia_____________________________

 ANAMNESIS

2.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUD-ENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL

A.-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que obligó al paciente buscar atención médica. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal. Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC, náusea, vómito amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderada de mal olor.

 ANAMNESIS

B.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor, fiebre, cefalalgia, cambios en la defecación, micción, secreción por algún orificio, sitios del dolor. También deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones médicas, fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos.

C.-Antecedentes patológicos personales:

registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que haya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización. Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampión, parotiditis.

 LA VALORACIÓN FÍSICA:

El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando en diferentes regiones los sistemas y vísceras que deben ser evaluadas.

Técnicas utilizadas:

 Inspección

 Palpación

 Auscultación

 Percusión

 VALORACION FISICA

Aspecto general:

 Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________

Constantes vitales:

 Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________

 Presión arterial______________

Estado mental:

 Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________

 Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________

 Mareado__________

 VALORACION FISICA

Exploración de cabeza y cuello:

OJOS:

 Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________

 Visión borrosa________ presentación de cataratas___________

 Tirigios________ hemorragias vasculares__________________

 Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______

PUPILAS:

 Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________

 Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___

 Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________

 Dipopía (visión doble)________

 Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)_________________ Miosis (pupilas pequeñas)_____________

 Ceguera________________

 VALORACION FISICA

OIDOS:

 Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______

 Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________

 Ausencia de uno de ellos_________________



CABEZA Y CUERO CABELLUDO:

 Tamaño y forma:

 Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________

 Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________

 Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________



CARA:

 Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______

 Larga______ Acné, barros_______ Paños________

 VALORACION FISICA

EXPLORACIÓN DEL CUELLO

 Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________

Venas del cuello dilatado____________

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:

 Nivel de conciencia________________ Memoria______________

 Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________

 Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________

 Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________

 Tendinosos____________ Babinsky_________________



 VALORACION FISICA

Valoración músculo-esquelética

 EXTREMIDADES:

 Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________

 Inflamaciones________ Temperatura________ color__________

 Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________

 Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________

 Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________

 Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________

 ARTICULACIONES:

 Simetría______________ Movilidad activa__________________

 Movilidad pasiva______________ deformaciones______________

Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________

 Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________

Crepitación___________ Sensibilidad__________

 VALORACION FISICA

MUSCULOS:

 Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________

 Calambres_________________ Contracturas________________

 Espasmos_________________ Tono______________________

 Rigidez___________________________

ESPALDA:

 Edema de sacro__________________ Dolor_________________

 Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior)________________



 VALORACION FISICA

Valoración tegumentaria:

 Color_________ pigmentación____________ Sudación_________

 Lesiones____________________ sequedad_________________

 Erupciones e irritaciones________________________________

 Vascularización_______________ Contusiones_______________

 Equimosis________________ manchas_____________________

 Temperatura_________________ hemorragia________________

 Masas_____________ Petequias____________ textura_______

 Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________

 Turgencia____________ Edema________ Olores_____________

 Prurito____________ Pelo____________ Uñas______________

 Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______

 VALORACION FISICA

Valoración respiratoria:

 NARIZ:

 Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________

 Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________

 Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______

 Dolor nasal__________ Edema_________



 TORAX:

 Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________

 Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______

 Deformidades__________________



 TRAQUEA:

 Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______

 VALORACION FISICA

PATRONES RESPIRATORIOS:

 Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________

 Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________

 Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______

 Sonidos(específicos, tipo y características)___________________

 __________________________________________________

 Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________

VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:

 Patrones cardiacos:

 Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________

 Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________

 Marcapasos__________________

 VALORACION

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