GUIA DE VALORACION ANAMNESIS DE ENFERMERÍA

CARRERA   DE ENFERMERÍA

GUIA DE VALORACION

ANAMNESIS DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

Nombres Y Apellidos:                      

Fecha de nacimiento: 08/05/1951 

Edad: 70                                   

Estado Civil: viudo                                     

Procedencia: Cuenca 

Residencia: Cuenca                                      

Ocupación: jubilado   

Género:  masculino  

Escolaridad: secundaria                                  

Lengua nativa: español

Pertenencia a grupo étnico: mestizo

Religión: católico 

Fecha de ingreso:18/ 05/2021

Diagnóstico Médico: hemorragia digestiva alta. 

Motivo de Consulta: hematemesis, dolor abdominal, somnolencia.  

Enfermedad Actual:

Paciente de 70 años de edad sexo masculino, religión católica, estado civil viudo, residente y procedente de Cuenca, con antecedentes patológicos personales de hipertensión diagnosticada hace 20 años en tratamiento con enalapril y ulcera péptica diagnosticada hace 1 año; al momento el paciente presenta hematemesis y dolor abdominal, al examen físico paciente se encuentra letárgico, presenta facies pálidas, mucosas orales secas, abdomen globuloso doloroso a la palpación a nivel de epigastrio con Eva de 6/10, presenta pérdida de fuerza muscular, necesita de medios de apoyo para poder movilizarse.

Antecedentes Patológicos   personales.

• Hipertensión diagnosticada hace 20 años en tratamiento con enalapril
• Ulcera péptica diagnosticada hace 1 año.
• No presenta alergias.

Antecedentes Patológicos familiares (Padres, hermanos, Otros).

Padre: hipertenso. 

Madre: diabetes mellitus tipo 2. 

Hermano: hipertenso.

Antecedentes Socioeconómicos.

Paciente refiere escolaridad completa hasta la secundaria, actualmente se encuentra jubilado, reside en casa propia en conjunto con sus hijos quienes le brindan sus principales cuidados y alimentación, al momento de la entrevista paciente presenta adecuada higiene personal, utiliza ropa adecuada para el clima. 

VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARGORY GORDON,

PATRON 1: PERCEPCIÒN Y MANEJO DE LA SALUD (determinar las percepciones sobre la salud, el manejo y las actuaciones que realiza para mantener la salud)

Medicación- automedicación: NO (  ) SI (x) 

Tipo de medicamento: enalapril 10 mg una vez al dia, omeprazol 40 mg antes de cada comida. 

Revisión periódica de salud: cada 6 meses con cardiología y gastroenterología.

Vacunas:    : NO (  ) SI (   )  no refiere

Alergias: NO (x)

Tabaco: NO ( x) SI (   )    

Alcohol: NO (x )  SI (  )    

Drogas: NO (  x ) SI (   )

Cómo valora su salud: Excelente (  )  Buena ( x )  Normal ( )  Regular (   ) Mala (  )

Conocimientos de su enfermedad: paciente presenta adecuada educación acerca de su salud y sus cuidados 

Conducta ante su salud: paciente e hijos refieren adecuada educación sobre la patología del paciente y sus debidos cuidados dietéticos y farmacológicos.

Accidentes/caídas: NO ( x ) SI (  )  Ingresos hospitalarios: NO ( x ) SI (  )

Imagen personal:

Adecuado ( x ) Descuidado (   ) Extravagante (   ) Meticuloso (   )  Sucio (   )

Higiene/Seguridad de la vivienda: paciente reside en casa propia bajo el cuidado e sus hijos quienes refieren que la vivienda no presenta ningún riesgo físico para la salud del paciente.

PATRON 2: NUTRICIONAL/METABÓLICO:   

Peso: 60 kg                

Talla: 160 cm      

IMC: 23.4 

Horario: 7 am

Desayuno:    frutas, avena, batidos.

Comida:     sopa de verduras, arroz carnes blancas, menestras. 

  Merienda:   ensalada de verduras, carnes blancas y rojas.

¿Pica entre horas? NO (    ) SI ( x )  ¿Qué? Pan

Grupos de alimentos (Veces por semana): hidratos de carbono, proteína todos los días.

Ingesta de líquidos/día: aproximadamente dos mil ml al dia entre todas las comidas

Pérdida/ganancia de peso: NO (  ) SI ( x )    

Dificultad de masticación: NO ( x ) SI (   )    

Dificultad de deglución: NO ( x ) SI ( )     dificultad de digestión: NO () SI ( x )    

Problemas de piel/mucosas (úlcera, sequedad, psoriasis): ninguno

Dolor: NO ( x ) SI (   )        Prurito: NO ( x ) SI (  )    

Eritema: NO ( x) SI (  )       Entumecimiento: NO ( x ) SI (  )    

Cicatrización: Normal ( x  )   Queloide (  )

Pelo, describa: poca implantación desprendible a la tracción, buena higiene.  

Uñas, describa: cortas, limpias.

Problemas dentales, describa: utilización de prótesis dentales. 

PATRON 3: ELIMINACIÓN (Valorar la eliminación a través de las diferentes vías)

Nº de deposiciones/día: 2

Consistencia: blanda Ayudas laxantes NO ( x ) SI (  )    

 Nº de micciones:        día: 3       noche: 1

Incontinencia: Heces (   )  Orina (   ) No ( x )

Control urológico: NO (  ) SI ( x )    

¿ Ostomias, sondas, colectores, dispositivos de absorción? Ninguno

Sudor NO (  ) COPIOSO (  )    NORMAL (  x )

PATRON 4: ACTIVIDAD/ EJERCICIO(Valorar el estado respiratorio y cardíaco)

TA: 140/90        FC: 106       FR: 24

Ejercicio físico: NO (  ) SI ( x )   Tipo: caminata

Frecuencia: todos los días: 20 minutos 

Actividad laboral: ligera (   )   Moderada (  )   Intensa (   )   Riesgos (   )

Actividades de ocio: NO ( x ) SI (  )    

Fatiga/disnea: NO (  ) SI ( x )       Dolor: NO ( x ) SI (  )    

Estabilidad en la marcha: NO (  x ) SI (  )        

Alteración del equilibrio: NO (  ) SI ( x )    

Movilidad independiente: NO (  x ) SI ( )  

OBSERVACIONES: por presencia de cuadro clínico paciente presenta dificultad en la marcha, deambula con apoyo. 

PATRÓN 5: DESCANSO/SUEÑO (Valorar el ritmo de descanso y la satisfacción de este)

Horas de sueño: 7    Sensación de descanso: NO (   ) SI ( x  )    

 Insomnio: NO ( x ) SI (  )     Toma medicamentos para dormir: NO ( x  ) SI (   )  

Factores que afecten el sueño: ninguno

PATRON 6: COGNITIVO/PERCEPTIVO (Valorar el estado de los sentidos, la percepción de dolor y todas aquellas situaciones que pueden significar un riesgo para el paciente)

Lee: NO (  ) SI ( x )     Escribe: NO (  ) SI ( x )     Pérdida de memoria NO ( x ) SI (  )    

Dificultad de aprendizaje NO ( x ) SI (  )  Dificultad  comprensión NO ( x ) SI (  )    

Dificultad de expresión: NO ( x ) SI (  )      Lenguaje comprensible (x  ) Incompresible ( )

Conciencia: alerta ( x ) Apático (  ) Confuso (   ) Estuporoso (   ) Comatoso (   )

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