Anomalias Urinarias Aisladas (Extracto Completo) Robbins Anatomia Patologica.

ANOMALÍAS URINARIAS AISLADAS

Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger)

Esta forma de glomerulonefritis se caracteriza por la presencia de depósitos prominentes de IgA en las regiones mesangiales, detectadas por el microscopio de inmunofluorescencia. La enfermedad se sospecha por el estudio con el microscopio óptico, pero el diagnóstico se establece únicamente con técnicas inmunocitoquímicas ( fi g. 20-19 ). La nefropatía por IgA es una causa frecuente de hematuria de repetición macro o microscópica y es, probablemente, el tipo de glomerulonefritis más frecuente en todo el mundo.4 4 Normalmente hay proteinuria leve y en ocasiones se puede desarrollar un síndrome nefrótico. Más raramente, los pacientes se presentan con una GNRP con formación de semilunas. Aunque la nefropatía por IgA es típicamente una nefropatía aislada, pueden verse depósitos similares de IgA en una enfermedad sistémica de la infancia, la púrpura de Schönlein-Henoch, que se comenta más adelante y que presenta muchas características que se superponen con la nefropatía IgA. Además, la nefropatía IgA secundaria presenta pacientes con enfermedades hepáticas y renales, como se comenta más adelante. Patogenia. La IgA, la principal Ig de las secreciones mucosas, se encuentra en el plasma en concentraciones bajas, principalmente en su forma monomérica, y sus formas poliméricas se catabolizan en el hígado. En pacientes con nefropatía por IgA, la IgA polimérica plasmática está aumentada y en algunos pacientes se detectan complejos inmunitarios circulantes que contienen IgA. No obstante, está claro que el aumento de la producción de IgA no puede causar por sí solo esta enfermedad. Aunque hay dos subclases de moléculas de IgA en el hombre (IgA1 e IgA2), sólo las formas IgA1 dan lugar a los depósitos nefritógenos de la nefropatía IgA. El depósito mesangial prominente de IgA indica el atrapamiento de los complejos inmunitarios de IgA en el mesangio, mientras que la presencia de C3 combinada con la ausencia de C1q y C4 en los glomérulos indica la activación de la vía alternativa del complemento. Se sospecha una influencia genética por la aparición de esta afección en familias y en hermanos con HLA idéntico, y por el aumento de la frecuencia de algunos genotipos de HLA y complemento en algunas poblaciones. En conjunto, esas claves indican una anomalía genética o adquirida de la regulación inmunitaria que provoca el aumento de la síntesis de IgA en respuesta a la exposición respiratoria o digestiva a los agentes ambientales (p. ej., virus, bacterias o proteínas de alimentos). La IgA1 y los complejos inmunitarios que contienen IgA1 quedan entonces atrapados en el mesangio, donde activan la vía alternativa del complemento e inician la lesión glomerular. Como apoyo de esta hipótesis, la nefropatía por IgA se produce por el aumento de la polaquiuria en sujetos con enteropatía por gluten (enfermedad celíaca), en quienes los defectos de la mucosa intestinal están bien defi nidos o con enfermedad hepática, en la que existe una eliminación hepatobiliar deficiente de los complejos de IgA (nefropatía por IgA secundaria). Se desconoce la naturaleza de los antígenos desencadenantes y se han mencionado varios agentes infecciosos y productos alimentarios. La IgA depositada parece ser policlonal y pudiera haber varios antígenos implicados en el transcurso de la enfermedad. También es posible que se produzcan alteraciones cualitativas de la propia molécula de IgA1, específicamente un defecto de la galactosilación normal que la convierte en inmunógena y provoca la aparición de autoanticuerpos frente a la IgA1 que forman complejos inmunitarios que se depositan en el mesangio. 45

Morfología. En el estudio histológico, las lesiones varían considerablemente. Los glomérulos pueden ser normales o pueden mostrar ensanchamiento mesangial y proliferación endocapilar (glomerulonefritis mesangioproliferativa), proliferación segmentaria confinada a algunos glomérulos (glomerulonefritis proliferativa focal) o, más raramente, glomerulonefritis con semilunas franca. La presencia de leucocitos en los capilares glomerulares es una característica variable. El ensanchamiento mesangial puede ser resultado de la proliferación celular, acumulación de matriz, depósitos inmunitarioso combinaciones de esas anomalías. La curación de la lesión proliferativa focal conduce a una esclerosis focal y segmentaria secundaria. El cuadro de inmunofluorescencia característico es de depósito mesangial de IgA (v. fig. 20-19B ), a menudo con C3 y properdina y cantidades menores de IgG o IgM. Normalmente, los componentes iniciales del complemento están ausentes. Con el microscopio electrónico se confirma la presencia de depósitos electrodensos en el mesangio.

Características clínicas. La enfermedad afecta a personas de cualquier edad, pero los niños mayores y los adultos jóvenes son los más afectados. Muchos casos se presentan con hematuria macroscópica después de una infección de vías respiratorias o, con menor frecuencia, digestiva o de vías urinarias. El 30-40% de los casos sólo presentan hematuria microscópica, con o sin proteinuria y el 5-10% desarrollan un síndrome nefrítico agudo típico. La hematuria dura varios días y después remite, pero sólo para reaparecer cada pocos meses. La evolución posterior es muy variable. En muchos casos, la función renal se mantiene durante décadas. Se produce la progresión lenta a insuficiencia renal crónica en el 15-40% de los casos en un período de 20 años. El inicio en una edad más avanzada y la presencia de proteinuria intensa o hipertensión y la extensión de la glomeruloesclerosis en la biopsia son las claves para detectar el aumento de riesgo de progresión. Es frecuente la reaparición de los depósitos de IgA en los riñones trasplantados. En el 15% de los casos con depósitos repetidos de IgA se observa la enfermedad clínica resultante, que con mayor frecuencia sigue una evolución lentamente progresiva como la nefropatía IgA primaria.

Síndrome de Alport

El término nefritis hereditaria se refiere a un grupo de nefropatías familiares heterogéneas asociadas principalmente a una lesión glomerular. Dos de ellas merecen un comentario: el síndrome de Alport, porque se conocen con detalle sus lesiones y defectos genéticos, 46 y la lesión de la membrana basal delgada, la causa más frecuente de hematuria familiar benigna.4 7 El síndrome de Alport, cuando se desarrolla en su plenitud, se manifiesta con hematuria con progresión a una insuficiencia renal oculares, cataratas posteriores y distrofi a corneal.4 8 La enfermedad se hereda como rasgo ligado al X en el 85% de los casos. En esta forma ligada al X, los varones expresan el síndrome completo y las mujeres son portadoras y la enfermedad en ellas se limita a la presencia de hematuria. También existen familias con herencia autosómica recesiva y autosómica dominante, en cuyo caso ambos sexos son igualmente susceptibles a presentar el síndrome florido.

Patogenia.

Las manifestaciones de la enfermedad se deben a cadenas anormales 3 (COL4A3),  4 (COL4A4) o  5 (COL4A5) del colágeno de tipo IV. Estas anomalías se deben a la mutación de COL4A5 en la forma clásica ligada al X y de COL4A3 o COL4A4 en las formas autosómicas. En todos los casos, el resultado es un ensamblaje defectuoso del colágeno tipo IV, que es crucial para el funcionamiento de la MBG, el cristalino del ojo y la cóclea. Como la MBG está constituida por redes de moléculas triméricas de colágeno compuestas por cadenas  3 ,  4 y  5 , las mutaciones de COL4A5 también dan lugar a un ensamblaje defectuoso de la red de colágeno.  Las cadenas  incluyen el antígeno de Goodpasture y los glomérulos de los pacientes con síndrome de Alport que carecen de la cadena 3 no reaccionan con los anticuerpos anti-MBG procedentes de pacientes con síndrome de Goodpasture.

Morfología. En el estudio histológico, los glomérulos siempre están afectados. La lesión inicial es detectable sólo en el microscopio electrónico y consiste en un adelgazamiento difuso de la MBG. Las células espumosas intersticiales llenasde grasas neutras y mucopolisacáridos son un signo inespecífico consecuencia de la proteinuria que, por razones que se desconocen, llegan a ser inusualmente prominentes en este trastorno. A medida que la enfermedad progresa, se desarrolla una glomeruloesclerosis focal segmentaria y global y otros cambios de lesión renal progresiva, incluidas esclerosis vascular, atrofia tubular y fibrosis intersticial. Los signos característicos en el microscopio electrónico o la enfermedad plenamente desarrollada se ven en la mayoría de los casos de nefritis hereditaria. La MBG muestra focos irregulares de engrosamiento que se alternan con atenuación (adelgazamiento), escisión y laminación pronunciada de la lámina densa, dando lugar a un aspecto claramente distintivo en red de mimbre ( fi g. 20-20 ). Se pueden ver alteraciones similares en las membranas basales tubulares. La inmunohistoquímica puede ser útil en casos de lesiones ausentes o límites en la membrana basal, porque los anticuerpos frente a las cadenas  3 ,  4 y  5 del colágeno no tiñen las membranas basales glomerulares y tubulares en la forma clásica ligada al X. También se observa la ausencia de tinción de las cadenas  5 en las muestras de biopsia cutánea en esos pacientes.

Características clínicas. El signo de presentación más frecuente es la hematuria macro o microscópica, acompañada con frecuencia por cilindros hemáticos. La proteinuria puede desarrollarse más tarde y, raramente, aparece un síndrome nefrótico. Los síntomas debutan entre los 5 y 20 años de edad y el inicio de la insuficiencia renal franca tiene lugar entre los 20 y los 50 años en los varones. Los defectos auditivos pueden ser sutiles y requieren un estudio muy detenido.

Lesión de la membrana basal delgada (hematuria familiar benigna)

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