Asistencia Ventilatoria Neonatal

Asistencia ventilatoria

neonatal

Definición y contexto clínico

La ventilación mecánica es una de las principales formas de brindar apoyo ventilatorio a un neonato que se encuentra en falla respiratoria. Ésta representa uno de los mayores avances en el cuidado de los recién nacidos, disminuyendo notáblemente el porcentaje de morbi-mortalidad neonatal.

Diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria neonatal

a. Trastornos pulmonares

• Enfermedad de membrana hialina.

• Síndrome de aspiración.

• Neumonía.

• Taquipnea transitoria del recién nacido.

• Hipertensión pulmonar persistente.

• Neumotórax.

• Hemorragia pulmonar.

• Edema pulmonar.

• Displasia broncopulmonar.

• Hernia diafragmática.

• Tumores.

• Derrame pleural.

• Enfisema lobar congénito.

b. Alteraciones de las vías respiratorias.

• Laringomalacia.

• Traqueomalacia.

• Atresia/estenosis coanal.

• Síndrome de Pierre Robin.

• Micrognatia.

• Tumores y quistes.

c. Alteraciones de los músculos respiratorios

• Parálisis del nervio frénico.

• Lesión de la médula espinal.

• Miastenia grave.

d. Alteraciones del sistema nervioso central.

• Apnea de la prematurez.

• Fármacos: analgésicos, sedantes, magnesio.

• Convulsiones.

• Asfixia al nacer.

• Encefalopatía hipóxica.

• Hemorragia del sistema nervioso central.

e. Diversos

• Cardiopatía cianótica.

• Conducto arterioso persistente.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Anemia/policitemia.

• Estado post-operatorio.

• Asfixia neonatal.

• Tétanos neonatal.

• Inmadurez extrema.

• Choque.

• Sepsis.

Aspectos fisiológicos

El mecanismo de la función respiratoria del recién nacido debe ser considerado debido a que el soporte administrado a los pacientes afecta el esfuerzo respiratorio. El grado de soporte ventilatorio requerido por el paciente es fuertemente dependiente de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio. La interacción del ventilador con el paciente puede resultar, si no es bien manejado, en lesión importante sobre el paciente recién nacido.

Durante la falla respiratoria puede ocurrir hipercapnia y/o hipoxemia.

Hipercapnia

Puede ser causada por una alteración en la ventilación/perfusión: como hipoventilación y cortocircuito pulmonar que alteran el intercambio de gases.

Ventilación alveolar = volumen corriente – espacio muerto x frecuencia, es el número de respiraciones por minuto.

Debido a que el espacio muerto es relativamente constante, para eliminar el CO2 y disminuir la PaCO2 se debe incrementar el volumen corriente o la frecuencia respiratoria para aumentar la ventilación alveolar.

Con un ventilador de presión, el volumen corriente depende de la distensibilidad pulmonar (pared torácica y alvéolos), la resistencia (vías aéreas) y el gradiente de presión (PIM-PEEP). En algunas circunstancias un tiempo inspiratorio muy corto puede reducir el volumen corriente, a pesar de tener un gradiente de presión constante.

Hipoxemia

Debida a:

• Alteraciones en la ventilación-perfusión.

• Cortocircuito intrapulmonar: HTP y/o cardiopatía.

• Anormalidades de la difusión: enfermedad intersticial que afecta el intercambio alvéolo-capilar.

• Hipoventilación.

El tiempo constante

Es el producto de la distensibilidad por la resistencia. Este es un valor importante en la ventilación de los recién nacidos porque nos ayuda a determinar las presiones de apertura de la vía aérea y las presiones de equilibrio necesarias para permitir la entrega del aire alveolar a los capilares y visceversa.

Con un tiempo constante la presión alveolar es igual a 63% del gradiente de presión. Cuando hay dos tiempos constantes la presión alveolar es 86% de la presión ejercida. La presión alveolar cuando hay cinco tiempos constantes es estática, ya que la presión alveolar está en equilibrio con la presión de apertura de la vía aérea, por consiguiente el flujo a través de la vía aérea se detiene.

Si un tiempo inspiratorio es menor de cinco tiempos constantes para producir un cambio en la presión de la vía aérea, el volumen corriente es entregado de manera incompleta. Por lo tanto, una inspiración incompleta puede llevar a hipercapnia e hipoxemia.

Si el tiempo espiratorio es insuficiente, la espiración no es completa resultando en atrapamiento de aire que se manifiesta como un incremento en la capacidad residual funcional y esto a su vez altera la relación presión-volumen, ya que se disminuye la distensibilidad y la entrega de volumen corriente. El atrapamiento lleva a incremento del tamaño de la vía aérea, y disminución de la resistencia.

Control de la respiración

La mecánica respiratoria es controlada por el cerebro, ocasionada por mínimas variaciones en los gases arteriales y el pH. La ventilación es mantenida por mínimos ajustes en el volumen corriente y en la frecuencia respiratoria para minimizar el trabajo respiratorio. Estos finos ajustes son captados por motoneuronas en el sistema nervioso central que regula los músculos inspiratorios y espiratorios. Estas neuronas reciben el mensaje de los mecanoreceptores y los quimiorreceptores. Estos dos sistemas de control respiratorio proveen un sistema de retroalimentación para mantener ajustes continuos de la ventilación.

Quimiorreceptores

El área de los quimiorreceptores está en la superficie ventrolateral de la médula espinal, muy sensible a los cambios de concentración de hidrogeniones del líquido extracelular, cuando la PaCO2 eleva esto aumenta la concentración de hidrogeniones y estimula el esfuerzo respiratorio.

Debido a que los quimiorreceptores son muy sensibles a la concentración de hidrogeniones, la alcalosis y acidosis metabólica tienen fuertes efectos en el esfuerzo respiratorio; muchas veces independientes de los valores de PaCO2. También muchos de los cambios ventilatorios y esfuerzos respiratorios son producidos por los cambios de la PaO2 sensados por quimiorreceptores periféricos localizados en los cuerpos aórtico y carotídeo.

Mecanorreceptores

Receptores de estiramiento en los músculos lisos de la vía aérea, responden a los cambios de volumen corriente. Por ejemplo, después de un período de inflación, un corto período de ausencia de la respiración es detectado. A este reflejo se le denomina de Hering-Breuer, que es usualmente observado en neonatos durante la ventilación mecánica convencional, cuando un volumen corriente grande es entregado. La estimulación de este reflejo por ventilación mecánica ocasiona una espiración prolongada en el siguiente esfuerzo inspiratorio.

Este reflejo también es condicionado por el tiempo inspiratorio. Si es prolongado lo sobre-estimulará, pero en tiempos cortos posiblemente no lo estimulará. Otros componentes de los mecanoreceptores son los receptores “J” y “Y”, estos están localizados en el intersticio alveolar y su estimulación incrementa la frecuencia respiratoria.

Modalidades ventilatorias

Presión de distensión continua

Esta técnica tiene valor cuando el impulso respiratorio es normal y la enfermedad pulmonar no es severa.

La presión de distensión puede aplicarse con una presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o una presión negativa continua alrededor de la pared del tórax.

Los estudios de Gregory y Cols demostraron que es posible mejorar el intercambio gaseoso en recién nacidos con insuficiencia respiratoria mediante la aplicación de CPAP. El empleo temprano de CPAP en recién nacidos disminuye la necesidad de una concentración alta de oxígeno y de intubación endotraqueal.

Debido a la deficiencia de agente tensioactivo en la enfermedad de membrana hialina los alvéolos tienden a colapsarse con facilidad. Las áreas atelectásicas resultantes son sitios de cortocircuito de derecha a izquierda. Cuando se previene el cierre de los alvéolos, conservando una presión transpulmonar positiva continua durante todo el ciclo respiratorio, aumenta la capacidad residual funcional.

Además, se incrementa la ventilación de las áreas pulmonares con circulación, lo que reduce el cortocircuito intrapulmonar.

Otra vez se ha regresado al empleo más extendido del CPAP en un esfuerzo para minimizar la ventilación mecánica. En prematuros se puede intubar al paciente para instilar el agente tensoactivo y después se puede utilizar CPAP nasal.

El CPAP es un método de asistencia ventilatoria en el cual se mantiene una presión positiva durante todo el ciclo respiratorio, tanto en la inspiración como en la espiración, realizada por el esfuerzo respiratorio del paciente. Esta presión positiva se aplica durante el final de la espiración PEEP tratando de evitar el colapso alveolar.

Cuando se encuentra un paciente prematuro por debajo de 1.500 g en ventilación mecánica se recomienda pasar a CPAP nasal con el PEEP que venía recibiendo

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