CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTOS

Universidad Da Vinci de Guatemala[pic 1][pic 2]

Facultad de Humanidades

Escuela de Psicología

CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTOS

CENTRO DAVINCIANO DE PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS

Yo______________________________________, paciente del Centro Davinciano de Prácticas Psicológicas con el número de DPI __________________, otorgo de manera voluntaria y libre mi permiso para que se me incluya como paciente e iniciar una filmación de entrevista clínica, teniendo claro que:

• Puedo retirarme del proceso si lo considero conveniente a mis intereses, aun cuando el alumno practicante responsable no lo solicite, informando mis razones para tal decisión.

• El alumno practicante guarda estricta confidencialidad sobre la información obtenida. Salvo cuando se vea afecta la seguridad del paciente y/o alumno practicante. Todo material audiovisual será destruido 30 días después de su filmación.

• La participación en el proceso de entrevista no implicará la estigmatización ni el señalamiento de una condición determinada sobre mí.

• Puedo solicitar en el transcurso del proceso de entrevista, información actualizada sobre el mismo al alumno practicante responsable, o a las autoridades de la Escuela de Psicología.

• Esta entrevista es con fines académicos y de supervisión de las habilidades del practicante.

Por lo tanto, declaro que he leído y se me ha explicado en que consiste el proceso terapéutico, y he tenido la posibilidad de aclarar dudas.

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         Nombre del Paciente                                Firma del Paciente

Lugar y fecha_____________________________________________

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