Caso clínico Aplicado a paciente femenina de 20 años de edad G1, P0, C0, A0 con embarazo de 39.3 SDG por FUM + trabajo de parto en fase activa con ruptura de membranas alta + oligohidramnios.

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Universidad Nacional Autónoma de México

Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia

Obstetricia I

Caso clínico

Aplicado a  paciente femenina de 20 años de edad G1, P0, C0, A0 con embarazo de 39.3 SDG por FUM + trabajo de parto en fase activa con ruptura de membranas alta + oligohidramnios.

Grupo: 1704

Profesora ENEO-UNAM: Irma García Yescas

7° Semestre

Fecha: 09 de Octubre de 2015

Índice

1. Objetivos.

1.  general
2. . Específicos.

1. Metodología
2.  marco teórico.
3. Presentación del caso clínico.

1. Datos de identificación.

1.  valoración.
2. PSOAP
3. Partograma
4. Nota de parto
5. Nota de pediatría
6. Historia clínica neonatal
7. Diagnósticos de enfermería.
8. Plan de cuidados.
9. Plan de alta.

1. Signos y síntomas de alarma.
2. Recomendaciones terapéuticas/medicamentosas.
3. Recomendaciones higiene/precaución domiciliaria
4. Recomendaciones dietéticas
5. Recomendaciones ejercicio/reposo.
6. Medidas para prevenir complicaciones.

1. Conclusiones.
2. Sugerencias.
3. Referencias bibliográficas.
4.  anexos.

Introducción.

En siguiente se expone la aplicación del desarrollo sistematizado de dicho proceso  y un análisis de la valoración, incorporando el marco conceptual del mismo, identificando las necesidades reales y potenciales de la persona atendida y estableciendo intervenciones eficaces que respondan a las mismas con el fin de lograr un estado de salud optimo en la persona, el cual es el objetivo principal del presente trabajo.

En los datos de cada fase del Proceso de Atención de Enfermería, proporcionan información, las observaciones de la evaluación alimenta nuevas valoraciones, se organiza el plan de asistencia en función de las necesidades de la persona, en éste caso la madre y el recién nacido, los cuales, son el centro de dicho proceso, mismo que es una adaptación de la resolución de las necesidades alteradas, permitiendo así la individualización del plan profesional de enfermería.

Objetivo general

Identificar el estado de salud de la persona y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermería específicas que cubran tales necesidades con el fin de lograr un estado de salud optimo en la persona

Objetivos específicos

• Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizados
• Trazar objetivos y actividades evaluables
• Mantener un seguimiento constante sobre los cuidados
• Desarrollar una base de conocimientos propios para conseguir una autonomía en enfermería y su reconocimiento social

VALORACIÓN

Datos generales.

Nombre: Paredes Cano Haniel

Edad: 20 años

Fecha de nacimiento: 16-febrero-1995

Sexo: femenino

Religión: católica

Estado civil: casada

Procedencia: distrito federal

Dirección: huachinango mz 25 lt 1 col. Del mar delegación Tláhuac

Escolaridad: nivel bachillerato

Ocupación: ama de casa

Valoración física

   Motivo de consulta.

Paciente de 20 años  acude a urgencias por presentar contracciones uterinas esporádicas acompañado de salida de líquido transvaginal.   

    Datos subjetivos.

Refiere movimientos fetales presentes. Niega datos de vasoespasmo, refiere contracciones esporádicas. Refiere salida de líquido transvaginal abundante desde el día viernes.

    Datos objetivos.

Paciente activa y reactiva  con buena coloración  e hidratación de tegumentos, cuello sin megalias tórax de complexión simétrica, ruidos cardiacos rítmicos a 77 por minuto. Presentación cefálica, situación longitudinal, posición derecha. Abdomen con útero gestante de fondo uterino de 30 cm, frecuencia cardiaca fetal de 150 latidos por minuto.

Al tacto vaginal con cérvix posterior con 3 cm de dilatación y 30 % de borramiento; ruptura de membranas alta. Extremidades pélvicas con llenado capilar inmediato, pulsos presentes.

    Diagnóstico.

Femenina de 20 años de edad de G1, P0, C0, AO, Embarazo de 39.3 SDG por FUM + 36 SDG por USG.

    Análisis.

Paciente con embarazo de termino, trabajo de parto en fase latente con ruptura de membranas alta + oligohidramnios.

   Antecedentes Personales.

Niega padecer enfermedades, refiere no consumir alcohol, cigarro ni sustancias psicoactivas. Indica no ser alérgica a ningún medicamento hasta el momento.

   Antecedentes familiares.

Refiere que si ha tenido familiares con la enfermedad de Diabetes, en las demás enfermedades marcadas en la valoración niega los antecedentes heredofamiliares.

Valoración por dominios

    Dominio 1. Promoción a la salud.

   Clase funcional 1: Percepción de la salud.

Refiere lavarse las manos antes de comer. Asistió a 3 consultas prenatales.

   Clase funcional 2: Manejo de la salud.

Indica tomar ácido fólico 1 vez al día. Niega uso de sustancias toxicas, alcohol, cigarrillo o drogas.

    Dominio 2. Nutrición:

    Clase funcional 1: Ingestión - Clase funcional 2: Digestión- Clase funcional 3: Absorción -Clase funcional 4: Metabolismo.

Conoce en qué consisten los alimentos buenos y malos; dice que la comida es un factor para estar sana, por lo que realiza dos comidas en casa, mientras que cena siempre por fuera de ella. Niega la intolerancia a alimentos, le agradan las frutas, verduras y pollo, le desagradan los mariscos, como suplemento alimenticio toma lo que es el Ácido Fólico, dice consumir con frecuencia a las semana ciertos alimentos como carne, huevo, queso, leche, frutas, verduras, cereal, leguminosas y tortillas.

Refiere que antes del embarazo pesaba 56,328 kg; a el momento pesa  68.5 kg, aumentando 12,172  kg durante el embarzo; y mide  146 cm.                 

    Clase funcional 5: Hidratación.

Se encuentra con tegumentos y mucosas hidratados. Se encuentra con una solución de glucosa al 5% de 1000 cc para 8 horas IV.

No presenta anemia: Hemoglobina: 12.2 g/dL y Hematocrito: 38.4%.

     Dominio 3. Eliminación/intercambio.

   Clase funcional 1: Función urinaria.

Paciente continente, refiere eliminación vesical de tres a cuatro veces al día con coloración ámbar, niega haber presentado infección urinaria.

   Clase funcional 2: Función gastrointestinal.

La paciente refiere que como eliminación intestinal lo realiza dos veces al día con características pastosa.

   Clase funcional 3: Función tegumentaria.

Piel con buena coloración e hidratación, llenado capilar menor a dos segundos; sin diaforesis. Saburra lingual, con encías normales, refiere realizar higiene bucal por las noches, bañarse cada tercer día.

   Clase funcional 4: función respiratoria.

Frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto. Refiere presentar disnea s partir de 8 cm de dilatación, se le coloca puntas nasal a 4 litros, se observa mal manejo de la respiración.

Dominio 4. Actividad y reposo.

    Clase funcional 1: Sueño y reposo.

Refiere descansar únicamente por las noches y dormir bien, aproximadamente 8 horas ya que con ese tiempo se siente descansada, y no es necesario un hábito para favorecer el sueño.    

   Clase funcional 2: Actividad y ejercicio.

Es diestra, sin alteración de la movilidad, fuerza y tono de miembros inferiores y superiores 5/5. Realiza sus actividades independientes con más precaución.

   Clase funcional 3: Balance energético.

Realiza la limpieza, quehacer y comida como actividades en su hogar, ya que no tiene un empleo y a eso se dedica, no realiza alguna actividad física o deportiva.

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