Cuestionario De Ergonomia

CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS PARA MIEMBRO SUPERIOR

INFORMACIÓN GENERAL

Coloque la fecha de realización del cuestionario

Marque el sexo Hombre X Mujer

10 12 2010

Día Mes Año

Coloque la fecha de nacimiento

Señale la mano dominante

26 05 1979

Día Mes Año

Diestro X Zurdo Ambidiestro

Cuál es su estatura 1.75 cm

Cuál es su peso 80 kg

ESTADO DE SALUD

De acuerdo con el mapa de la extremidad superior (cuello, Hombros, codos, muñeca y manos) conteste las siguientes tres preguntas señalando si ha experimentado molestias o no en las áreas abajo mencionadas (Marque con una “x” sobre el si o no, además de la región afectada)

Usted ha sentido molestias durante los últimos

7 DÍAS molestias (dolor, disconfort, adormecimiento) en:

Usted ha sentido molestias durante los últimos

12 MESES molestias (dolor, disconfort, adormecimiento) en:

1. Cuello: Si: No: X 2. Cuello: Si: X No:

3.Hombros:

No : X Si: En hombro derecho En hombro izquierdo En ambos hombros

5.Codos

No : X Si: En codo derecho En codo izquierdo En ambos codos

7. Muñeca/manos

No: Si: Ambas muñecas Muñeca Izquierda Muñeca derecha Ambas manos Mano izquierda Mano derecha

4.Hombros:

No : Si: En hombro derecho En hombro izquierdo En ambos hombros

6.Codos

No : Si: En codo derecho En codo izquierdo En ambos codos

8. Muñeca/manos

* Cuestionario Musculoesquelético Nordico (NMQ) modificado.

Sombree la región de la extremidad superior donde presenta las molestias:

Marque la intensidad de la molestia según la regla siguiente:

9. Cuello/Nuca Ni Molestia ni dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Molestia o dolor intolerable

10. Hombro/brazo Ni Molestia ni dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Molestia o dolor intolerable

11. Codo/antebrazo Ni Molestia ni dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Molestia o dolor intolerable

12. Muñeca/mano Ni Molestia ni dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Molestia o dolor intolerable

13. Dedos Ni Molestia ni dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Molestia o dolor intolerable

A continuación se explorarán las condiciones ergonómicas en los puestos de trabajo: CARGAS

Al desempeñar su oficio:

14. Cuántas horas debe manejar objetos: Livianos Horas/día Pesados Horas/día

15. Qué pesos levanta usted en promedio diariamente:

De 1 a 4 Kg De 4 a 12 Kg De 13 a 25 Kg Más de 25 Kg

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